在《通知》中，银保监会表态将重点查处十类问题，包括保障方案缺乏必要的数据基础；参与恶意压价竞争或承保价格低于成本；违规支付手续费、经纪费或其他费用；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；冒用政府名义进行虚假宣传等。

此前，由于惠民保是基于一城一策的定制化产品，在保险规则之上，影响其产品形态、保障内容等的更多是地方政府、医保部门的意志。而此次，银保监会正式出手，在全国范围内，赋予其统一规则，虽然更多是原则性的规定，但也成为惠民保规范发展路上一个重要的指向标。

地方政府、医保部门关注惠民保关注更多的是能否解决民生问题，而银保监管部门关注惠民保不仅关注民生问题，同样关注产品经营的可持续性问题，多部门通力合作、支持推动下的惠民保或许才是未来的方向。

01

银保监会正式出手规范惠民保，将重点查处恶意压价竞争或承保价格低于成本等十类市场乱象

从正式发布的《通知》来看，与此前的征求意见稿大致类似，只是很多表述更加完备。

《通知》称惠民保为“城市定制型商业医疗保险”（简称“定制医疗保险”），其表态将加强与地方相关部门的沟通协调，加大监管工作力度，重点查处十大类市场乱象，包括：

保障方案缺乏必要的数据基础；

未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；

参与恶意压价竞争或承保价格低于成本；

违规支付手续费、经纪费或其他费用；

夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；

拖赔惜赔；

冒用政府名义进行虚假宣传；

合同期间内单方中途退出；

泄露或违法使用消费者信息；

其他违法违规行为等。

可以看到，每一项几乎都是从实际问题出发，都是惠民保类业务发展中常见的市场乱象，可谓“针针见血”。

除此之外，《通知》还从原则上，对惠民保类业务的产品定位、经营原则以及保险公司的主体责任等进行相应明确，主要内容包括：

一是对产品设计原则、经营原则明确，即“发挥市场作用，服务民生保障”

保险公司开展定制医疗保险业务，应遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案。

保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。

定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度，基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，做好保费测算和保障方案制定。

二是要求险企必须坚持稳健经营，并提供专业服务

保险公司应对定制医疗保险业务进行审慎评估，严格按照相关要求开展产品回溯工作。

保险公司开展定制医疗保险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，具有与开展业务相适应的信息系统。

保险公司应对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道。

三是要求险企总公司切实承担起责任

保险公司总公司须审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书，指导和督促分支机构依法合规开展业务。

在确定参与项目7个工作日前，保险公司应将保障方案报银保监会派出机构，并于每年3月31日前向银保监会派出机构报送上一年度项目运行情况报告。

鼓励保险行业协会充分发挥自律组织作用，组织参与属地保障方案拟定等相关工作。

02

地方政府、医保局、银保监管部门通力指导规范下的惠民保，才是最理想的健康险范式？

自2020年以来，以低费率、高保额、非健康体纳入保险范围为特征的“惠民保”，迅速在全国范围内蔓延。

据统计，2020以来全国已推出120余款普惠补充医疗保险。其中，全国性产品3款，省级产品13款，覆盖9省，城市级产品100多款，覆盖近90城市，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

在快速发展中，随着各界对惠民保类产品认识的深入，其发展也愈发走向规范。有专家将普惠型城市保险的发展划分为三个阶段，2020年1-7月为探索期；2020年8月-2021年1月为爆发期；2021年至今为规范发展期。

值得注意的是，以往在惠民保的发展中，各地政府、医保部门似乎是发挥了更为直接的作用。因为此类产品必须高度依赖政府、医保部门背书，才能有效提高参保率，降低销售运营费用，商业模式才有可能成立。

可以看到，正是浙江省率先针对惠民保发展，发布了省级指导意见，此后，省内各地纷纷跟进，这成为惠民保规范性发展的标志之一。

而对于地方政府、医保部门而言，惠民保只有切实解决民生痛点，同时缓解医保支付压力才能真的“有用”。因此，在这一意志的引导下，惠民保保障范围扩大至非健康体，将医保目录外用药纳入赔付范围，同时对于赔付率也提出了很高的要求。

一些业内人士甚至认为，惠民保才是真正理想中的健康险产品，反观业内长期主推的重疾险，其费率高、销售成本高企，实际更接近于寿险，不是真正的商业健康险；百万医疗险等近年热销的网销健康险，将大量非健康体排除在外，很多也没有将医保目录外用药纳入保障范围，也没有与医药服务挂钩，且销售成本同样高企，也并非理想的商业健康险产品。

有业内人士甚至断言，惠民保迅速拉高了国内商业健康险的创新高度，其将对传统健康险的产品形态、销售逻辑等将产生深远影响。

事实上，惠民保这一普惠型险种对于百万医疗险等的冲击已经开始显现，而随着其进一步发展，会否对重疾险市场产生重大影响也需要进一步观察。

银保监会对于惠民保也早有关注，此次其正式发布《通知》，无疑又将成为惠民保规范发展历程中一个重要节点。

该《通知》最大的特点就在于，打破了各地政府、医保部门基于当地需求出发引导惠民保发展的倾向，打破了一城一池的限制，而是从全国范围内、从原则上，对惠民保的发展进行了规范，不仅关注到了服务民生的一面，也关注到了该模式可持续发展的一面。

地方政府、医保部门以及银保监管部门在惠民保发展中的介入正逐步深入。近期上海市推出的“沪惠保”恰恰体现了这一点。该产品是由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督，上海市大数据中心技术支持，上海市保险同业公会协调，由太保寿险作为首席承保公司，中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿等8家保司共同承保。

在多个部门的支持推动下，“沪惠保”上线短短一个月时间，即有575万人投保，参保率达到30%。据推算，到投保结束时的6月30日，投保人数可能会达到700万，成为同类产品中的佼佼者。

多个部门通力协作指导支持，或许正是未来惠民保发展的又一重要趋势。

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