5月18-19日，以“回归与分化”为主题的“2021慧保天下保险大会暨第四届新浪金麒麟保险高峰论坛”在北京召开，镁信健康创始人兼CEO张小栋出席活动，并发表题为“超常态的普惠型城市险的升级想象空间”的主题演讲。

在演讲中，张小栋回顾了普惠型城市险的发展历程，以及发展现状，深度分析了这一险种在中国爆发式增长背后的深层次原因：供给端，创新药快速发展；支付端，基本医保支出难以维系医疗健康费用高速增长，亟待新的支付方；构建多层次医疗支付体系，需要有一款产品衔接基本医保和商业健康险；当然，更重要的，还在于其满足了老百姓的需求，切实提升了其获得感。

对于普惠型城市险2.0的发展趋势，张小栋也进行了详细的预测，在他看来，这一产品将成为政企融合的准公共产品；在组织形式上，将形成“1+N+1”的模式，即一个牵头部门+多家保司共保+一家服务机构，不同机构各司其职；保障范围将聚焦在重大疾病的目录外保障，不区分既往症，带病体可保可赔；同时，在服务提升方面，普惠型城市险将从单纯事后报销向一站式理赔结算发展，从零星增值服务向全流程健康管理发展。

更重要的是，产业融合将加速，并通过打通产业链，将赔付现金变为赔付医药服务和产品，以避免险企超赔。

下文即根据张小栋演讲内容整理：

镁信健康创始人兼CEO 张小栋

城市普惠险是当下非常热门的题目，打开朋友圈，几乎每周都有自媒体从各种角度出发对惠民保发展前景进行分析，有人肯定，也有人质疑。其中，最大的一种疑虑来自于产品的可持续性，担心保险公司会赔穿。

我作为一个医疗医药行业的从业人员，对于保险业界人士担心的保险公司会否赔穿的问题实际没那么担心；但对于很多保险公司觉得不是问题的地方，我反而觉得有很大的改进空间——这说明，双方的结合应该进一步深化。

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构建多层次医疗保障体系，中国需要“惠民保”

从医疗和医药行业的角度出发，整个市场发展速度非常快，根据国家统计局的数据，预计2025年，中国总体医疗健康支出将达到11万亿，占GDP的比例将达7.6%，年均增长率为9.5%。

这与中国人口的老龄化有关，根据最新的人口普查数据，60岁及以上老年人口已经超过2.6亿，而人口老龄化进程的加快一定会带来医疗健康支出的快速增长。

从供给端来看，医药医疗创新加速，尤其中国，创新药市场爆发式发展

随着老龄化的到来，经济的发展受到一定影响。但有一个行业，大家永远不用担心它的发展速度，这就是医疗医药行业。以日本为例，从90年代初期，日本GDP增长速度就已经非常慢，但是日本医疗医药行业依旧保持了比较快的增长。

过去5年中，全中国乃至全世界最热门的投资领域就是医药产业，不断有资本涌入这一领域，且新药领域涌入的速度非常快，这导致医药产业从供给端就发生了巨大的变化。

当下，国内创新药品研发管线中肿瘤及免疫类制剂非常活跃，未来将上市一批重磅新药。在一系列政策支持下，2019年创新药市场规模已经达到了千亿元，预计未来5年将出现3-5倍增长。

但新特药的增长却受制于可及性，以肿瘤药为例，根据国家卫计委2017年发布的《中国肿瘤患者服务升级报告》，53%受访者表示目录内药物报销比例过低。

以肺癌为例，10年前尚没有足够好的治疗手段，因此也不需要花费太多金钱，但现在肺癌的治疗手段已经很多，同时也面临着高昂的费用。如果自费，将超越很多的人的支付能力。

从支付端来看，基本医保支出难以维系高速增长，医保承压下市场亟待新的支付方

我们不能只从保费规模角度去看待行业的发展，更重要的还是要从支付端角度审视行业。我们发现很长时间内，医药企业不是特别看重保险公司的态度，因为来自商业保险的费用在其销售额中占比太低，商业保险公司作为支付方的能力未能得到真正体现。但最近一段时间，特别是在惠民保兴起之后，商业保险开始更多扮演支付方的角色。

在美国，新兴健康险公司以及联合健康这样的传统健康险公司，为什么能在整个社会当中发挥如此大的效用？因为其扮演着真正的支付方的角色。他们的赔付率通常在85%以上，很少有低于85%的情况，而且，在如此高的赔付率下，依然能维持比较好的盈利情况。但在中国，如果一款健康险产品赔付率高于85%，大部分人都会觉得做不下去了。

当然，中国和美国的体制不一样，比如在美国，医、药、供应链、服务，都是掌握在健康险公司手上，而在中国，很难强求这一点。

普惠型城市险：多层次医疗支付体系下，衔接社会基本保险和商业健康险

为什么说，中国需要城市普惠险？非常重要的一点在于，中国14亿人口，每个人都拥有医保，但拥有商业健康险的人可能只有1亿左右。14亿人与1亿人之间有巨大的差距，我们希望所有老百姓立即有保险的意识，立即投保商业健康险，这中间需要有过渡衔接的产品，以此来推动构建多层医疗保障体系。

我们预估城市普惠险在3—5年之内，将覆盖5亿人口。如果有5亿人口被基本的城市普惠险所覆盖，未来再依靠商业健康险做进一步保障升级，那么在中国就能构建起多层次的医疗保障体系——医保作为打底，在这基础上，根据不同需求，辅之以城市普惠险，纯粹的商业健康险等。

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普惠型城市险快速发展迭代，消费者获得感显著提升

2020年是普惠型城市保险元年，2020以来全国已推出120余款普惠补充医疗保险。其中，全国性产品3款，省级产品13款，覆盖9省，城市级产品100多款，覆盖近90城市。

从2020年以来，我们将普惠型城市保险的发展划分为三个阶段，2020年1-7月为探索期，这期间累计上线产品12个；2020年8月-2021年1月为爆发期，这期间累计上线项目96个；2021年至今为规范发展期，上线项目10个。

这些数据每天都在变化，站在老百姓的角度去思考，为什么老百姓需要这样的保险？因为他们有这样的需求，且需求巨大。这也是惠民保的经纪费用、推广费用非常低的根本原因所在，我们不需要拼命砸钱打广告，只要老百姓看到这样的保险，看到有政府的背书，有惠民的产品设计，就立即会对其产生巨大兴趣。

在惠民保发展过程中，是浙江省率先发布省级指导意见，省内各地跟进出台实施办法，市场由此进入2.0阶段。

这其中涉及各种各样的政策，政府的反应速度非常快。在与政府的合作中，我们看到了未来的发展趋势，相信惠民保慢慢会变成大家理想状态下的健康险产品形式：

第一，赔付率要求非常高。

第二，要求深度纳入带病体。

第三，所有的渠道费用被压缩得非常低，所以大部分保费得以支付的形式赔出来。

第四，政府站在前台，帮助惠民保进行推广，极大的提高了惠民保的参保率。如下图所示，可以看到，在政府参与的情况下，最终参保率与政府引导力度成正比。

老百姓的获得感在这一过程中得以切实增强。以杭州的西湖益联保为例，带病体也能投保，现在还没有完整的数据，但这个保险仅仅卖了两个月，投保刚结束的时候，申请理赔的患者数量，已经远远超越了过去很多健康险全年的理赔量。

我们与某家药企合作了一款有关脑胶质瘤的产品——一个月需要花费十几万的医疗器械。仅这一款产品，杭州本地就有十几个患者来申请理赔。可以想象，如果没有这样的保险，他们肯定不会用这样的器械。脑胶质瘤是非常晚期的恶性肿瘤，生存期不会特别长，但因为有了这样的保险，患者生存期就会得到延长，老百姓的获得感就会体现出来。

可以看到，在整个过程中，不管是行业还是地方政府，支持力度都非常高，某些城市参保率接近60%，甚至70%。如此高的参保率，给了老百姓切切实实的获得感，同时也给了各个医药企业一个额外的准入通道。

沪惠保也是大家非常关注的一种保险产品形式，可以将其视之为惠民保2.0的典型案例。上线13天，投保人数已经达到了500万，参保率已经达到了24%。保费多少不重要，重要的是有多少上海的老百姓会通过沪惠保这样的保险得到理赔。

需要注意的变化趋势是，惠民保发展过程中，政府参与形式存在差异，正在从早期的政府轻参与、商业化自由运作，慢慢演变为政企融合，政府、企业均深度参与。

03

普惠型城市险2.0将成为政企融合准公共产品，通过打通产业链避免险企超赔现象

普惠型城市险2.0定位：政企融合的准公共产品，是多层次保障体系的重要探索。

未来普惠型城市险有望实现四大定位：一是服务平台，本地化的健康服务平台、健康保障平台；二是费用兜底，基本医保参保人皆可参保，重点解决大额医疗负担；三是社商联动，医保待遇调整可与普惠型城市险保障动态结合；四是城市名片，根据本地医保待遇定制本地化需求，一城一险。

在组织形式上，将形成“1+N+1”的模式，即一个牵头部门+多家保司共保+一家服务机构，不同机构各司其职。

保障范围方面，普惠型城市险2.0版将聚焦在重大疾病的目录外保障，不区分既往症，带病体可保可赔。

将医保外责任纳入保障范围，一定是惠民保的重要发展趋势，需要思考的是如何更好地将医保外责任纳入保障当中。

业界一直担心的是保险公司赔穿的问题，我觉得更应该担心的是，在实践过程中，如何制定好游戏规则。比如说我们现在深度参与到制定商保目录准入规则中去，明确什么样的药能理赔，什么样的药不能理赔；然后通过大数据、AI、人工智能、区块链技术等来确保用药合理性，通过一站式理赔支付，以及区块链技术等，杜绝骗保行为……我们应赔尽赔，但如果出现过度用药、不合理用药，就要能坚决杜绝掉。

服务提升方面，普惠型城市险将从单纯事后报销向一站式理赔结算发展，从零星增值服务向全流程健康管理发展。

在产业融合方面，不同行业携手共进，共同搭建支持社商融合产品可持续发展的新基建。

在产业融合方面，镁信健康更多时候是帮助保险公司与整个医药产业链，包括内资药企、外资药企等建立深度合作，同时帮助保险公司在各地设计惠民保的过程中，将赔付现金变为赔付医药服务和产品，因为与上游供应链直接打通，得以确保赔付永远不会出现超赔的情况。

当前，商业健康险在全社会卫生健康支出中的占比尚不足5%，下一步，我们要做的就是把5%提高到10%、15%，甚至20%……大家去到各大医院都可以直接通过商业健康险进行支付，让老百姓真正有获得感。

当下健康险市场快速发展，产业融合已然是大势所趋。作为“互联网+医+药+险”生态模式的创立者，镁信健康期待行业破冰，与保险、医药行业伙伴们携手共进，搭建支持社商融合产品可持续发展的新基建。

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