2020年最火的险种是什么？答案非健康险莫属，银保监会新近发布的前三季度保费数据显示，寿险、万能险、意外险等业务同比增速均出现了不同程度的下滑，部分业务规模甚至还有所下降，唯独健康险业务以17%同比增速领跑，成为整个保险行业增速最快的险种之一。

年初新冠疫情在国内的爆发毫无疑问是推动健康险爆发式增长的原因之一，而在这因素之外，居民生活水平的提升，风险保障意识的觉醒，线上渠道的快速发展，百万医疗险、特药险、惠民保等普惠属健康险的不断推陈出新等都助推了健康险市场的大发展。

健康险俨然已经迎来大时代，各类市场主体纷至沓来，试图从中分一杯羹，激烈竞争之下，围绕健康险的产品创新、渠道创新、技术创新、服务创新乃至模式创新等都层出不穷，健康险这一细分赛道也俨然成为了保险业最具发展活力的领域之一。

激烈竞争之下，各类市场主体应该如何出圈？近日，在善诊主办的第二届陆家嘴再保险会议·健康险新趋势分论坛上，国家部委有关专家，再保、直保领域大咖，各类第三方平台负责人以及投资人等汇聚一堂，围绕“健康险新趋势”这一核心论题，就市场底层逻辑、医保政策走向、健康险新态势、投资机构倾向等开展深入探讨，干货满满，金句频出。

善诊创始人兼CEO吴竑兴出席活动，并发表演讲，向与会嘉宾分享了他的“健康险三观的思考框架”，他认为，分析任何一个产业的发展变化趋势最关键的是从宏观、中观、微观三个层面出发，宏观看人口、中观看政策、微观看路径。

慧保天下认为，将这一分析框架套用于健康险领域，能更好地帮从业者看清健康险大发展背后的底层逻辑、原始驱动与最大变量，而这正是扎根健康险领域的关键所在。以下即为此次论坛当中的精彩观点：

宏观

人口结构变化决定一切

1、健康险现在蓬勃发展的根本驱动力就是人口老龄化

善诊创始人兼CEO 吴竑兴

健康险大发展背后的根本动力是什么？疫情？保险知识普及？人民生活富裕？善诊创始人兼CEO吴竑兴从不同角度出发，给出了不一样的答案。

他指出，世界上所有生意的本质都是回答两个问题：为谁服务？为其提供什么服务？其中，“为谁服务”是所有问题的起点，而人口是其中最核心的要素，所以不管做什么生意，首先都要看人口的变化。

就人口结构而言，全球都呈现出老龄化、高龄化，且少子化的特征，且这一趋势是不可逆的。这成为影响健康险的关键要素，因为健康险最重要的功能之一就是“转移支付”，最突出的就是“代际之间的转移支付”，当老人越来越多，年轻人越来越少，意味着花钱的人越来越少，交钱的人越来越少。

在吴竑兴看来，健康险最核心的设计原则是“哪里有医疗费用，哪里就有保费”。如今在全国6万亿左右的医疗费用支出中，占比17%的60岁以上的老年人花掉了全部医疗费用的67%，意味着未来老年人的医疗费将占据健康险理赔的大头。

同时，他也一针见血的指出，人口老龄化是具有全局影响的变量——假设没有这占比17%的老年人，意味着医保支付能力将提升3倍；同样的，如果没有这17%的老年人，商业健康险的逻辑或许就是不成立的。

进而他得出推论：健康险现在蓬勃发展的根本驱动力就是人口老龄化——花钱的人多，交钱的人少，这种不可逆的趋势以至于人们需要更多的支付方、筹款来源，以及效率的提高。

这一判断是吴竑兴对于健康险市场发展逻辑的深层次挖掘，同时也是其创立善诊的最重要的出发点之一。善诊以专注于“中老年人”市场闻名，从满足老年人的健康需求为出发点，面向用户提供定制化的体检方案和个性化的家庭医生服务，与年轻人一起关爱父母健康。此外，基于长期对中老年人群健康数据的研究，善诊还面向保险行业提供中老年群体的精准风控方案，为老年健康险全流程创新赋能

在吴竑兴看来，更广大的“非标准体”市场才是未来最具发展空间的市场。

2、商业健康险快速发展主要源于重疾险，目前在医疗支付领域作用依然有限

中再寿险副总经理 方力

多年来健康险市场持续发展，各类保险机构也因此趋之若鹜，但整体来看，商业健康险在全民的医疗支出中的占比依然非常有限，这是发展商业健康险首先必须面对的一个现实。

中再寿险副总经理方力在演讲中对此进行了详细剖析，他指出，近年来，我国的保险深度和密度不断提高，健康险迎来了快速发展。2019年，我国健康险保费收入达7066亿元，同比增长29.7%，已经超越车险成为保险业的第二大险种，但目前商业健康险赔付支出在国家卫生费用支出中的占比仅为2%左右，因此被人戏称为“一碗中的两小勺”——总体规模太小。

方力表示，规模小有着两方面的含义，好的一方面是发展潜力大，未来可能还有10倍以上的发展空间；坏的一方面是，由于规模过小，对于全民健康管理的作为及认知都是有限的。

中观

医保改革左右健康险发展

3、国内所有商业健康保险都是构建在医保基础之上，医保政策决定商业健康险发展空间

吴竑兴指出“中观看政策”，对于健康险而言，影响最大、最直接的政策莫过于医保政策，因此值得所有从业者高度关注。

吴竑兴指出，医保是中国健康产业最大的单一支付方，现在如此，未来也是如此，影响力巨大。医保政策的改变会给商业健康险市场带来极大变化，所以商业健康险领域所有的政策研究都应该基于医保政策研究基础之上。

他举例称，百万医疗险的蓬勃发展，在于新农合、城镇居民医保等基本医保制度的建立与广泛覆盖，如果没有城镇职工医保覆盖的3亿人口、城乡居民医保覆盖的10亿人口，则无法撬动百万医疗险的快速发展。

他举出的另外一个医保政策影响巨大的例子是，中国医保支出70%的费用用于住院，30%用于门诊，其根源不是住院需求大于门诊需求，而是在于按照现行医保政策，住院比门诊报销比例更高，在国外，这一数据是相反的。

4、《关于深化医疗保障制度改革的意见》勾划未来十年改革空间，医保将逐渐从过去的被动付费方转向战略购买方

国家卫生健康委卫生发展研究中心

医疗保障研究室主任 顾雪非

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非出席活动并发表讲话，对医保改革方向做出深度解读，他指出，未来医保将逐渐从过去的被动付费方转向战略购买方。

据介绍，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》首次对医疗保障体系进行完整阐述，并勾划出未来十年的医保改革空间，简称“1+2+4改革框架”。

“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。

他认为，改革主要包含三方面的内容：

第一，明确中国特色医疗保障内涵，构建以社会医疗保险为主体的多层次保障体系。

第二，医保的角色将从被动付费方转为战略购买者。

第三，治理体系涉及到法治化、社会化、专业化的内容。

这其中“医保将逐渐从过去的被动付费方转向战略购买方”无疑尤其值得关注。对此，顾雪非指出，在传统的制度模式下，医保虽然号称代表参保人的利益，但实际上首要考虑的是基金的平衡，是被动埋单人的角色；改革后，医保要关注医疗服务的效率、质量、反应性等绩效指标，实现战略性购买，参保人群健康产出最大化才是终极目标。

他同时指出，“战略购买”涉及内容丰富，不只是支付方式改革，也不能简单理解为目前推行的集中采购。实际上，战略购买的核心思想是用既有的基金投入获得最大的健康产出，在治理机制完善、保障范围（服务包）选择、支付方式、绩效评价等方面都需要作出努力。

微观

亟待重塑健康险认知

5、健康管理本质是一种筹资和分摊机制，并不适用保险的大数法则；健康险本质则是对人的全生命周期的一种管理机制

保险公司对健康险趋之若鹜，将健康险视为未来重要的业务方向，但实际上，在专业人士看来，健康险的经营逻辑与寿险有着本质的不同。近年来，健康险快速增长，很大程度来源于重疾险的增长，而重疾险因为是定额给付产品，其性质更类似于寿险。

方力表示，健康险的本质是经营人的健康，传统保险的核心是大数法则，目前，大数法则并不适用于健康险。

以国内为例，每年门诊量超过80亿次，平均每人每年看6次病，对于个人而言，意味着该风险的发生率高达600%，显然与保险所遵循的大数法则不符。

无论是商业健康险，还是社会医疗保险、健康维护组织，健康管理的本质是一种筹资和分摊机制，并没有体现出很多保险的特征。

当然，仅仅解决了筹资和分摊的问题，并不能真正解决健康问题，能够支付且能够维护健康才是目的。回到保险的本质上，健康险本质上是对人的全生命周期的一种管理机制。

6、中国VS美国，健康管理水平差异巨大，提高医生收入、医生决策正确性，减少以药养医，以达到控费目的，是国内商业健康险可以探索的空间

方力通过对比中国与美国健康险市场的不同，指出，中美两国均是老年人占据了60%以上的医疗费用，从这个角度看，健康管理的核心应该是对中老年人、对慢病人群进行管理，以达到控费、盈利的目标，或者是将健康人群纳入筹资范围。

美国保险公司整合健康服务、优化药品福利管理，取得显著成效。数据显示，目前，美国药费在整体医疗支出中的比例仅为10%左右，而我国却高达30%-40%，二者的支付和管理能力差距可见一斑。

与此同时，在美国的医疗链条中，医生费用占比高，这也与中国情况相反。理论上看，医生在整个产业链当中创造了最大价值，理应获得最大利益，但目前在国内，受限于各种条件，很难对医生实行统一的管理模式，且医生收入普遍不高。

通过提高医生收入、医生决策正确性，减少以药养医，可以达到控费目的，这是国内商业健康险可以探索的空间。

7、HMO模式有其弊端，所追求的不是人群的健康，而是更多的基金节余，需要避免

近年来，不少保险公司乃至保险科技公司打出了“打造中国版HMO”的口号，通过并购一系列的医疗服务平台、机构等，试图创造中国的管理式医疗模式，通过构建大健康生态圈，以达到控费的目的。

但与会嘉宾指出，HMO本身也是存在问题的。例如顾雪非就指出，HMO存在弊端，其中的保险公司所追求的不是人群的健康，而是更多的基金节余，而基金节余既可以通过改善人群健康的方式获得，也可以通过服务不足来获得，这是国内改革需要避免的。

他进一步指出，在美国，奥巴马医改并不是HMO，而是强调ACO，即价值医疗，无论是美国所谓的价值医疗，还是欧洲的按绩效付费，都涉及到质量、效率、公平性、反应性，以及相关付费方式等。

8、“服务+数据”是永恒的追求

对于企业而言，宏观看人口，中观看政策，微观看产品，有没有什么要素是需要一以贯之的？对此，吴竑兴的回答是：“服务+数据”应该是一以贯之的要素。

在吴竑兴看来，健康险的效率竞争无外乎“两端”竞争——筹款效率、赔款效率的竞争。

其中，筹款效率比拼的是场景，其中效率最高的场景是“强制”，是“政府主导”，例如医保就没有营销费用。

用户需要解决其特定问题的服务，而非保险本身，这意味着场景非常关键，场景如果可以附带服务，将体现出强大的能力；如果服务过程是数据驱动的，甚至“服务即数据，数据即服务”，与其他竞争对手相比，筹款效率差异将是巨大的。

赔款效率方面，在保险领域，支付手段似乎只有现金这一种方式，但在健康险领域，其支付手段可以从现金变为服务。当支付手段从现金变为服务，企业利润来源很有可能从“三差”变为“服务能力的提升”，如果数据驱动服务能力提升或优化，与其他机构间的效率差异也将是结构性的。

< END >