5月18-19日，在以“回归与分化”为主题的“2021慧保天下保险大会暨第四届新浪金麒麟保险高峰论坛”上，平安健康董事长朱友刚出席活动，并发表了题为“健康险发展之根本”的主题演讲。

他指出，当下国内几乎所有的保险机构都在从事健康险业务，且人人谈跨界融合，犹如进入“春秋战国”时代，市场完全进入“峡谷式竞争”。市场“繁荣”背后，是部分机构的无知无畏，忽视长期经营风险。

对照海外保险发达市场，健康险经营、财产险经营、寿险经营本质风险、底层逻辑、内在规律泾渭分明，都走向专业化经营的发展路径，朱友刚判断，国内健康险业务的根本出路也在于“专业化”。

他进一步详细描述了健康险专业化的内涵，包括专业人才、专业分群、专业定价、专业产品、专业医疗、专业理赔、专业服务等。

下文即根据朱友刚现场演讲整理而成：

平安健康董事长 朱友刚

我原来从事车险业务，现在从事健康险业务，有人问，二者有何不同，我的回答是，一个是修车，一个是修人，无论是车，还是人，都是一个系统，都代表一个完整的生命，生命是科学，科学有科学的规律。我们要思考的是如何赋予这个生命更好的、可持续的、长久的活力。

首先介绍下，我观察到的一些健康险市场现象：

#01

健康险市场5大现象：所有机构投身其中，忽视长期经营风险

现象1

公司之多：健康险从业主体犹如“春秋战国”，市场完全进入“峡谷式竞争”

几乎所有保险公司均参与到了健康险业务当中，84家寿险/养老险公司在做，73家财产险公司在做，7家健康险公司也在做；几乎所有保险中介均参与其中；几乎所有互联网平台也均参与其中……以如火如荼的惠民保为例，据不完全统计，目前其已经在294个城市上线。

我感觉正置身于健康保险的春秋战国时代，一个新的、从来没有想象过的、从来没有感觉过的一个时代。

现象2

经营风险：无知无畏，忽视长期经营风险

健康事关人的一生，所以健康险业务一定是长期的，和人相生相伴、与生命息息相关。但根据各保险公司官方披露2020年短期健康险综合赔付率情况来看，19家险企的赔付率超过了65%，其中5家的赔付率甚至超过了100%。

当然，由于这些短期医疗险上市时间长短不一致，各公司的短期健康险业务结构、统计口径也不一致、再保方式也不一致，很多产品实际赔付率远不止于此，长期经营的风险是显而易见的。

现象3

合规风险：销售误导，合规风险时有发生

销售误导、合规风险仍时有发生，这导致了投诉量的上升。2020年第4季度人身险客户投诉共1.5万件。

近两年以来，银保监会加大消费者权益保护力度，对行业合规风险一而再，再而三的进行提醒和警示。就在最近，又针对短期健康险发布新规，规范其续保表述。

各家公司面对这些监管要求，如何坚定不移地、一以贯之地落地与执行，如何真正保护消费者权益，更好的服务消费者？这都是摆在我们面前永恒的主题。

现象4

纷纷跨界：人人跨界，无界限融合

在健康险领域，每个人似乎都在做跨界融合。传统保险公司向医疗健康管理切入；互联网平台向“健康管理+保险”切入；健康管理公司向健康保险切入……所有人都想到一起了。

现象5

他山之石：100多年欧美健康险市场，在监管、医疗网络、医疗管理上都是专业化经营，实现对疾病风险、医疗风险以及费用精准管控，持续降低死亡螺旋风险

然而放眼全球，纵观欧美，却会发现海外实施的是专业化的经营。欧美健康险市场发展100多年，寿险公司就是寿险公司，健康险公司就是健康险公司，产险公司就是产险公司，三者监管规则，专业服务体系是完全不一样的，不同业务之间有严格的风险隔离。风险隔离决定了行业的系统风险会不会打穿，系统风险如何重塑的问题。

美国的联合健康，Oscar Health，欧美其他大型保险公司等，都是从医疗切入，或自行开设医疗机构控制医疗支出，或通过强掌控的区域化窄网络设计，降低服务成本。

最重要的，无论是自建非自建，强掌控非强掌控，保险公司都全流程、深度参与过程管理，所以其核心是掌控支付，没有参与、没有支付。这或许正是海外健康保险和健康医疗服务、健康管理服务能融为一体的基石。

总结

健康险行业看似无门槛，但死亡螺旋一直存在，“长期经营门槛”无比之高

看起来，健康险这项业务看起来是无门槛的，似乎所有保险公司、所有保险中介，所有互联网平台都能做，甚至保险公司、非保险公司都能做，但是，如果从人类生命科学的角度来看，如果从健康险长期经营和系统管控的角度来看，如果从对人民群众幸福生活负责任的角度来看，其门槛无比之高。

即便如此，从海外情况来看，医疗保险的死亡螺旋是一直存在的，谁都逃脱不了，这是发展医疗保险的底层逻辑。

所以说，专业健康险和传统寿险是完全不一样的底层逻辑、经营规律，希望与所有同行一起都能突破死亡螺旋，走向长期，围绕着生命，围绕着健康，为中华民族一代又一代人去奋斗，而不是只做今天、做明天，不去考虑未来。

#02

健康险发展之根本在于“专业化”

在尊重行业、产业的底层逻辑与规律的情况下，健康险该怎么向前走？根本之路，还在于“专业化”之路。

根本之路：健康险长期经营发展，必须走 “专业化”之路。在党的领导下和国家社保体系的总体框架下，无论是银保监会的要求，还是国家卫健委的要求、国家医保局的要求，对于健康保障体系的要求都是长期的、稳健的、高质量的。

从这个角度出发，我认为从事健康保险的，首先研究的是人的生命，而生命是一种科学，一种一直在研究，但一直未被全部揭秘的科学，健康则是专业的科学，在这样一项专业的科学里，“专业化”是根本之路。

基于此，这需要我们去建设7大专业能力，包括专业人才、专业分群、专业定价、专业产品、专业医疗、专业理赔、专业服务。唯有如此，才能真正对得起生命，对得起科学，对得起规律。

专业人才：专业道路始于人才，打造保险+医疗+科技的专业队伍，推动健康险行业高质量发展。银保监会2019年发布的《健康保险管理办法》规定：从事健康险保险业务应配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员”。

如果我们自己不懂健康，又如何懂健康保险？在国外，专业健康险公司人员配置是一整套的、涵盖了健康、医疗、药学等专业人才在内。而在国内，从事健康险业务的保险公司的人员配置，99%的人员都是传统保险人员。

所以从事健康保险业务，要有人，要有人才，而且必须是专业人才，首先是医疗、医药、健康管理等方面的专业人才，其次才是科技、人工智能、大数据、互联网等方面的人才，再次才是保险人才。只有有了这些人才能走得更好、更远。平安健康险正在推动医疗、医药、科技、互联网人才结构重塑。

专业分群：基于客户特征、价值、需求等多维度构建动态分群，挖掘客户需求和偏好，匹配立体、全面的多层次产品。走专业化的路径，就需要根据不同人群的特征，根据不同人群的需求，来建立不同的需求体系，而不是像现在这样，一款产品几乎面向所有人。

专业定价：大数据机器学习构建精准定价模型，实现不同地区、不同人群差异定价。实际上，我们定价的目标是要让老百姓买得起、买得好，把符合其需求，以及价格可以接受的产品卖给相应消费者，而不是卖一个我们认为该卖给他的产品。

最重要的问题，要把定价的底层逻辑，定价的成本、颗粒度，定价的风险等真正打透、打细，真正将定价的因素、因子考虑清楚。用机器学习、人工智能模型等可以进行更为精准的定价。

专业产品：智能产品工厂灵活组配，真正实现全民健康保障。要更灵活的、自动化的，智能化的来解决产品体系问题，让产品真正能解决人们的需求，并且与服务相匹配。

专业医疗：共建共享社商医疗大数据平台，搭建AI医疗知识图谱，实现更加标准、精准、高效的医疗诊断。保险公司应该整合各类专业医疗资源，把所有医疗机构、检验机构，健康管理机构等整合在一起，形成一整套解决方案，让客户的问题可以得到一次性解决。这就要求我们必须有完整的数据库和医疗知识图谱，实现精准的识别和精准的匹配。

专业理赔：聚合各类风控数据，打造智能理赔风控模型，打击社商保险欺诈，缓解社会“医疗通胀”。保险有欺诈、有黑产，如何自动拦截，如何自动识别？也需要大量专业化的工作，构建出费用模型、疾病药品福利管理模型、疾病诊断模型，以及客户预选择判断模型等。

专业服务：打造智慧运营，创造有温度的健康服务。

习近平总书记曾说“健康是幸福生活最重要的指标”，我们要遵循生命科学与健康险发展的 “底层逻辑”与 “专业规律”，坚定走专业化道路，是行业长期可持续和高质量发展的必然选择！

< END >