编者按

城市定制型商业医疗保险（惠民保）自2020年以来快速在全国各大重要城市落地，目前已经覆盖29个省份，截至2022年12月1日，全国共有263款惠民保产品。惠民保目前总参保人次已达2.98亿，成为我国多层次医疗保障体系中不可忽视的健康风险管理金融工具。

惠民保一方面以其价格亲民、承保条件友好覆盖人群广泛、与基本医疗保险衔接等特征为人民群众有效转移化解医疗费用负担，另一方面运营过程中也出现续保率承压、获得感不强、民众医疗保障仍有缺口等问题，惠民保的可持续发展问题在当前已引起各方的关注与重视。

近期，复旦大学、腾讯微保联合发布报告《2023惠民保健康发展十问十答》，就惠民保可持续发展过程中的功能定位、运营情况、发展趋势、社会价值等重要问题，一一进行深入探讨。

报告指出，惠民保可持续发展有赖于政府、保险公司、第三方平台等各参与主体各方的有序合作和价值主张的实现。各参与主体“多赢”是惠民保可持续发展的关键，在实现普惠性与人民性的前提下，兼顾与保障参与主体利益，维护惠民保可持续发展。

对此，腾讯微保董事长周克俊也表示：“惠民保产品的规则、保障的范围、服务的提升、机制的协同、连接效率方面不断地规划好赛道，明确规则，不断地提升，需要更多的发挥各个主体的参与和专业性，也需要直面问题，不断地解决问题，推动这个产品更有生命力和获得感，更多地发挥普惠保险的价值。”

以下即为《2023惠民保健康发展十问十答》的主要内容：

目录

1、惠民保如何定位?

2、惠民保的功能是什么?

3、惠民保如何惠民?

4、惠民保是否健康运营?

5、惠民保如何可持续发展?

6、惠民保如何推动社会保险与商业保险融合?

7、惠民保如何实现城市定制?

8、惠民保的未来形态是什么?

9、惠民保为保险业态优化提供了哪些思路?

10、惠民保为中国现代社会治理贡献了什么?

一问：惠民保如何定位？

习近平在中国共产党第二十次全国代表大会上的报告中提出健全社会保障体系：未来五年是全面建设社会主义现代化国家开局起步的关键时期，主要目标任务包括基本公共服务均等化水平明显提升，多层次社会保障体系更加健全。我们要采取更多惠民生、暖民心举措，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。

中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》第十一章第一节中提出要健全医疗保障体系，完善全民医保体系：健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。整合城乡居民基本医保制度和经办管理。健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例。改进职工医保个人账户，开展门诊统筹。进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。到2030年，全民医保体系成熟定型。

因此，建设多层次医疗保障体系要求完善医疗救助等社会救助、加强基本医保、建立并完善大病保险及其他惠民型补充保险、发展商业健康保险，并促进各制度的有效衔接。

基于党中央提出的深化医疗保障制度改革的总体要求，惠民保在健全多层次医疗保障体系战略中的定位为：一类介于基本医保与纯商业健康保险之间，将政府与市场融合的普惠型补充保险产品。

聚焦居民个人医疗费用负担，居民个人在基本医疗保险起付线以下，大病保险免赔额，基本医疗保险与大病保险例报销之外的个人负担部分，以及医保目录外个人自费部分仍有较大的保障需求。

惠民保在医保内、医保外居民个人负担部分进一步发挥重要的补充作用，与基本医疗保险、大病保险、其他商业健康保险等共同搭建起居民医疗健康保障网。惠民保本身定位为“补充”保障，在特定的免赔额之上进行比例赔付，是补充而非全覆盖。

二问：惠民保的功能是什么？

惠民保产品兼具商业保险与普惠保险属性，需要平衡效率与公平的双重要求，发挥多元功能。一方面，惠民保作为商业保险，需要通过市场机制进行运作以满足供需平衡;另一方面，政府的参与使得惠民保具有普惠保险属性，社会对于惠民保功能有更多的期待。

惠民保产品通过政府支持、依靠商保经营模式，实现了“缓解医保压力，缩小患者保障缺口”的职能。

惠民保通过低保费低门槛的方式有效街接社会保险与传统商业保险的中间断层，发挥补充保障的功能。此外，惠民保依托社商融合的方式服务于健康中国战略，并发挥了推动形成中国式现代化新型风险管理模式与提升全民金融素养的派生职能。

三问：惠民保如何惠民？

惠民保的“惠民” 属性体现在投保要求、产品设计、理赔获得感和服务水平等多个维度。惠民保产品限制少，费率低，极大的拓宽了人群覆盖面；产品设计同时兼顾医保衔接与地区特色，辅以健康管理增值服务，以低费率撬动高保障。同时，各参与方不断优化选代产品和服务，着力提高居民理赔获得感与全流程服务体验。

惠民保承保端限制少、费率低，“惠民”属性体现在覆盖人群的广泛性。惠民保对于参保人年龄、职业、既往症限制极少，参保不以户籍为限制，凡是参加当地基本医疗保险的人群均可购买，且部分城市将“城市新市民”纳入保障。此外，惠民保低廉的费率也将经济困难人群购买商业保险的门槛降低。

惠民保产品设计从免赔额、保险金额、产品责任、地方特色出发，“惠民”属性体现为有效衔接，补充保障。整体来看，惠民保产品累计免赔额多集中在1-2万元区间，99.6%的产品累计保险金额超过百万，总体呈现出“高保障”的特点。产品责任设计依托当地基本医保目录与疾病发生率水平，为居民住院和用药提供了补充保障，并通过健康管理增值服务的设计更好满足居民需求。

惠民保理赔获得感涉及理赔金额、理赔速度、理赔渗透率、健康服务感知、用户互动等，“惠民”属性体现为客户有感。惠民保2022年度十大大额理赔案赔付金额近百万元，最高一笔赔付金额为156.22万元。但总体来看，惠民保理赔渗透率有待提高，健康服务项目设计有待改进，用户互动频率需要加强，从而更好的提高各类群体的惠民保感知。

渗透率有待提高：

“惠蓉保”产品截至2021年12月31日，理赔服务了57822人次与2020年度投保310万人次，2021年投保390万人次均有较大差距，参保人群获得感有待提高。

健康服务项目有待改进：

惠民保产品的增值服务主要有四类，包括药品服务、咨询服务、就医服务和预防筛查服务。增值服务主要针对带病体人群设计，适用人群与使用频率存在局限性，开发更有针对性使用频率更高、获得感更强的健康服务项目能够提高用户链接，优化服务体验。

用户互动频率需要加强：

惠民保产品可以增加理赔回访、协助就医、设定就医服务爱心台等方式增加用户互动频率，提高用户对惠民保感知，增强用户信心。

惠民保服务水平贯穿惠民保运营的整个流程，涉及前期承保渗透与获客、系统对接便捷度、理赔流程合理性、用户服务速度等多个方面“惠民”属性体现为服务便捷。

广泛触达与精准转化是惠民保宣传获客的主要方式。第三方平台的参与更多的发挥了触达与转化的职能。

以腾讯微保为例，站内运营上腾讯微保通过微信九宫格入口并依托数字科技赋能进行精准导流，匹配不同运营方案，实现高效转化。站外运营方面依托微信生态，结合窗口期不同阶段的运营重点规划，运用公众号、视频号进行客户教育，并依据客户行为和画像进行分类标签，通过微信生态内的工具进行首次购买、复购等用户行为转化，实现大量人群的触达转化。

理赔便捷度、理赔中用户的有效交互，决定了用户的理赔体验。

部分惠民保产品采取了一站式便民结算服务，将惠民保与产品当地医保局关联，通过核心系统连接和覆盖当地医院，以院端垫付赔款的形式完成理赔款向客户支付，后续保险公司和医院进行结算，真正实现“无需提前报案、无需提交资料、无需等待审批、无需垫支费用”；腾讯微保通过小程序端口，实现在线报案、高时效反馈，实现了有效的用户交互，减少重复报案、无效沟通的过程。

四问：惠民保是否健康运营？

惠民保运营情况存在地区差异，从参保率、赔付率、续保率等方面可见一斑。2022年惠民保平均参保率为19.3%，与2021年相比有显著提升，但各城市惠民保参保情况表现差异较大，东南部沿海以及西南部地区参保率较高，直辖市包括上海沪惠保、北京普惠健康保、重庆渝快保参保率也较高，其中浙江省的参保率最高，浙江丽水的参保率更是高达92%。

惠民保理赔信息披露不完善，城市间赔付水平差异较大。从披露维度来看，主要涉及赔付责任、赔付年龄、重疾赔付情况、大额赔案情况等内容，但各产品赔付信息披露没有统一规定，信息披露的完整性和透明度差异较大。从部分披露理赔报告的惠民保产品来看，沪惠保2021版赔付率最高为88.25%，湖南爱民保一期赔付率为41.19%。

续保率一定程度上反映了参保人的获得感，决定了产品的持续运营能力。多款惠民保产品提供了续保优惠政策，对于连续续保且未发生赔付的优质客户给予优惠，主要通过提高产品赔付比例和降低免赔额的方式进行。

广州穗岁康对于连续参保且微信运动日均达到8000步的参保人给予保费优惠，绍兴越惠保对于连续参保三年且既往年度无赔付的人员提高赔付金额，常州惠民保对于上年度未理赔的续保客户给予降低免赔额和提高赔付比例的双重优惠。

五问：惠民保如何可持续发展？

惠民保可持续发展需要关注供需两端的平衡，包括需求端参保人群结构的可持续性和供给端参与主体的可持续性。从需求端来看，参保人群中既往症群体与健康群体的结构、参保人群年龄结构的合理性是保证惠民保产品不陷入死亡螺旋的关键。

部分地区惠民保产品参保人群结构存在不合理现象，主要体现在老年人占比过高，青中年投保不积极，导致保险公司运营成本高，风险难以把控，可能将产品引入“死亡螺旋”。因此，惠民保的可持续发展要求保证参保人群年龄结构和健康状况分布合理。

从供给端来看，供给端各参与主体的可持续性决定了惠民保产品运营的持续性和稳定性。政府部门作为市场的组织者和指导者为惠民保发展孕育了土壤。保险公司为居民提供风险保障，需要维持成本和收益的平衡以继续留在市场。保险中介平台、健康管理公司和药企作为市场参与者通过运营支持、健康服务支持、用药审核等方式对惠民保可持续发展提供帮助。

六问：惠民保如何推动社会保险和商业保险融合？

第一，惠民保与基本医保目录有效衔接，提供了良好的补充保障作用。惠民保产品责任基于当地医保目录设计，对基本医保报销之后的医保内居民个人承担部分提供补充保障，并将责任拓展至医保目录外费用。通过对惠民保产品责任统计发现，医保内住院责任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；医保外住院责任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高额药品责任由2021年的76.43%上升为2022年的78.33%。

第二，惠民保为国家基本医保药品目录先行先试。惠民保产品特药责任以基本医保药品目录为依据进行补充和调整，与基本医保目录形成良好互动。

以上海沪惠保为例，2021版沪惠保产品中包含21种特药，经过了一个周期的先行先试起到了良好的效果。2021年12月，国家医保药品目录调整，将多泽润、百泽安、则乐、扬益、宜诺凯、达希纳和瑞普佳7种药品纳入目录。随后，2022版沪惠保产品对责任进行“增”，“扩”进一步优化药品和适应症范围，以满足群众高额药品保障需求。

第三，惠民保促进商业医疗保险市场规范与产品创新。惠民保产品中政府部门的参与和指导对于产品设计和市场规范起到了良好的促进作用。

以杭州两款惠民保产品为例，西湖益联保由医保局指导，保障内容更加丰富、报销门槛更低，信息披露更为完善，且支持个账支付和一站式理赔结算。数据显示，西湖益联保2022年参保率为44.37%，续保率高达83.29%。

第四，惠民保使得居民就医压力与就医费用有效转移。上海沪惠保、重庆渝快保、西湖益联保和湖南爱民保的赔付数据显示，四款惠民保产品责任设计虽有差异，但医保目录外项目赔付均占到赔付金额的50%以上，能够在基本医保和大病保险之上，进一步缓解居民就医压力。

七问：惠民保如何实现城市定制？

我国惠民保目前正渐进扩面，覆盖地区和人群不断增加。2015月31日至2022年12月1日，新增惠民保产品共123款，覆盖地区由当时的26个省级行政区扩展到29个省级行政区。截至2022年12月1日，全国共推出263款产品，惠民保已覆盖除西藏、新疆、香港、澳门、台湾之外的所有省级行政区。

惠民保市场同样存在地区发展不平衡的特点，主要表现为从东部沿海发达城市兴起，向中西部、二三线城市发展，经济发达地区及直辖市的参与程度更高。4个一线城市均开发了地区专属惠民保产品；15个准一线城市中，西安和郑州未开发地区专属惠民保产品；30个二线城市中泉州、石家庄和金华3个城市未开发地区专属惠民保产品；51个三线城市中，17个城市未开发地区专属惠民保产品。

浙江省将惠民保作为共同富裕的高度来认识和推进，建立“浙里惠民保”统一品牌，产品具有明显地方特色。以医保局牵头对产品设计原则、投保范围、筹资机制、赔付机制进行统一管理，采取个账支付与一站式理赔的模式，整体参保率、续保率、赔付率均表现良好。

根据浙江银保监官网数据披露，浙江惠民型商业补充医疗保险2022年参保率达58.1%，续保率达76.6%，各项指标居全国首位。其中，西湖益联保2022年续保率高达83.29%。

此外，北京、天津、宁波、杭州等36个城市存在“一城多保”现象。“一城多保”为当地居民提供多种选择，实现人群聚类，改善资金池结构在短期内市场竞争将推动产品责任优化与服务升级，但不可避免地分散了投保人群，使得规模效应难以实现，从而影响项目的可持续性。

此外“一城多保”可能造成市场的无序竞争，不利于惠民保市场的健康发展。以杭州市为例，杭州市共推出三款惠民保产品，为居民提供多样化的选择但三款产品表现存在差异。

杭州民惠保、杭州市民保由于缺少政府支持，参保人数较少，西湖益联保是杭州市医疗保障局唯一指导支持的惠民保项目，且支持医保个人账户支付，2022年度参保人数一跃突破480万人，参保率超过44%，发展情况良好。

八问：惠民保的未来形态是什么？

第一，惠民保未来形态在主流险种之上，进一步实现人群细分和险种创新。宁波“惠儿保”、北京“爱她保”分别针对儿童、女性的健康风险进行保障，实现了人群细分与聚类。海南乐城特药险2022版、金华金惠保分别以特药、重疾为保障责任，实现了保障责任的细分。

第二，依托惠民保基础版叠加商业保险公司运营的升级版和多元化的版本选择。以广州惠民保为例，2020年广州惠民保仅有基础责任，2022年开发出基础版和升级版产品。未来惠民保产品将更多的将融合端从医保端，向商保端扩展，在基础版惠民保之上，提供多元化的版本选择。

九问：惠民保为保险业态优化提供了哪些思路？

第一，惠民保所提供的多主体合作模式可为我国大健康大养老战略中保险生态构建提供借鉴。当前，惠民保产品运营已形成“政府部门+保险公司+第三方平台”的稳定模式。惠民保的出现为政府参与指导和支持商业保险、普惠保险发展提供了可行路径。惠民保的发展也为保险公司与保险中介平台、健康管理公司、药企优势互补、深化合作提供了范本。

以保险公司提供风险保障，保险中介平台扩展用户触达路径，健康管理公司优化附加服务，药企参与特药责任设计的合作模式将进一步推动我国大健康生态的构建。

第二，惠民保积累的经验数据有助于保险行业对于非健康体人群、既往症人群和带病体人群的产品创新。上海沪惠保、重庆渝快保、无锡医惠锡城、兰州金城医惠保和湖南爱民保披露的赔付年龄结构显示，50岁以上年龄群体赔付占比较高，赔付数据形成的有效全人群样本将服务于保险公司未来非标体保险产品的开发。

第三，惠民保数字化运营、健康管理服务的开发有助于保险行业在未来更好的提供服务，提高消费者粘性与获得感。当前，惠民保产品增值服务以药品服务、咨询服务、就医服务和预防筛查服务为主要方式，为带病体人群看病就医提供便捷。

此外，更多的惠民保产品开始探索使用频率更高，更多人群有感的健康管理服务。例如北京普惠健康保纳入“互联网+护理服务”创新护理服务模式，提供“护士上门”服务，将医疗机构的护理服务延伸至社区和家庭，中山博爱康提供免费胃幽检测、血压检测、腾讯健康线上快速问诊等服务；杭州市民保纳入全口洗牙、牙齿抛光、儿童全口涂氟等服务，通过高频服务增加与参保人的互动链接。

十问：惠民保为中国现代社会治理贡献了什么？

首先，惠民保提供了新的健康中国解决方案，形成了商业保险参与社会治理的典型样本。政府部门积极参与惠民保产品指导与布局，浙江省将惠民保作为共同富裕的高度来认识和推进，上海市医保局积极推进个人账户购买商业健康保险工作，黑龙江省医保局发文倡议全省基本医保参保人购买惠民保产品，惠民保作为健康中国解决方案的一环重要性凸显。

其次，惠民保推动了普惠财产险的发展，有效回应了民生关切。惠民保形成的普惠保险运营模式在财产险领域得到了更多的应用，成都蓉家保将火灾、爆炸、非地震自然灾害导致房屋损失纳入保障范围，并附加水暖管爆裂、高空坠物等第三者责任与意外事故责任，有效保障了居民家庭财产安全。

最后，惠民保推动了中国式现代化下新的风险管理模式的形成和全民金融素养的提升。从参与方视角切入，惠民保形成了保险行业新的PPP合作模式，推动了中国式现代化下新的风险管理模式的形成。此外，政府部门的参与，惠民保人群的广泛覆盖，对于全民金融素养提升保险思维的形成具有显著的提升作用。

< END >