注：本文原题《说说惠民保》，目前标题为编者所加；作者蔡卓，系健康险公众号“圆角星”创办人，资深健康险专家。

编者按

近年来，惠民保持续爆红，是行业内最受瞩目的“现象级”产品，虽然目前来看其筹资规模不大，支付规模也不大，但仍令医保方、保险方、药企方等对其充满想象空间。

但发展至今，惠民保自身存在的很多问题也开始逐渐暴露，例如，随着政府介入程度加深，呈现出更多社保化倾向；部分地区理赔结果显示，很多赔付并没有流向真正的大病患者，更未能带动创新药的销售与发展；保险公司依然在沿用经营寿险的思维经营健康险；一些市场乱象也逐渐浮出水面……这些问题的出现，有时让人难免生疑：惠民保真的能满足各方诉求吗？

这些问题是如何造成的，又应该如何解决这些问题？本文作者蔡卓正是从筹资效率、支付效率、可持续性三个角度入手，条分缕析惠民保种种问题产生的根源，同时给出破解之道。

在作者看来，普惠型保险的“普惠”，不仅在于价格低廉，赔付率高低，更重要的是能否解决普罗大众的社会问题，一款真正的惠民保应发挥多重作用：

百姓健康：降低大病风险，激发保障需求

市场繁荣：链接地方资源，生态多样发展

行业进步：支付方式探索，促进医药创新

政府减压：分担保障压力，做好支付前站

作者同时指出，普惠型保险作为特有国情下的产物，介于医保与商保的过渡，承担使命，也正是未来迭代方向。

以下就是文章全部内容：

又一年医保谈判开启，除了备受瞩目的新冠药品外，今年更大的变化是越来越多的创新药企在面临医保准入的两难，选择了放弃。高风险需要高回报的创新药，与广覆盖低水平保基本的医保，本质上难以直接匹配。

尽管国家顶层设计明确我国医保体系为多层次医疗保障，但实际基本医保仍是国内医疗费用市场的单一支付方，众多健康医药供给主体无奈只能面对同一个独木桥。而另一端，未富先老的社会现实又加剧社保保障不足，国家医保压力日增。

医保外多层次保障体系的完善，不仅是商保自身行业发展的问题，更是医药健康行业发展、社会保障健全、社会进步必须尽快迈过的难关。

医保体系外的商保，也因此近年备受各方关注和期待。特别是把创新药纳入目录、被医药第三方机构积极推动的普惠型城市险，又称惠民保，近乎被医药行业等同视为商保。虽其占保险市场规模并不算大，但其发展迅猛，跨行业、政府、学术机构广受关注，可以说是国内商业健康险发展史上不可磨灭的现象级业务。

但实际国内百姓普遍保障意识尚待进一步提升，并且国内商业医疗险产品发展尚对实际问题解决能力有限，比起基本医保，商保没有公权力可以实现强制共济，筹资难筹资效率低。

历年来，国家对商业医疗险的发展也给予了各类政策支持，从企业补充医疗保险的企业福利税前列支，到医保统筹购买大病保险，到医保个账购买商业健康险，到个人税优健康险。

但种种原因，特别是商保集中在对医保内费用的补偿，以及大都只针对健康客群，销售成本高，与医药行业几乎无打通，更多是事后费用报销，产品价值低。

发展多年，商业医疗险筹资规模小支付规模更小，未能在多层次医疗保障体系框架下发挥应有的价值。

变革来自于保险行业外部。在政策导向以及创新医药行业对多元支付方的期待下，特别是跨保险和医药两个行业的第三方积极推动，聚焦需要发挥社会多方力量缓解的因病致贫因病返贫问题，面向包括患者在内的全人群，用相对普惠的价格和保险杠杆，在医保体系外，构建大病风险保障的筹资增量，成了政府为市场业态站台的最佳点。

同时基于医保地市统筹，采用城市运营模式放大政府公权力的影响，并且可复制的模式得以全国两三年来迅速铺开。

参保人数上亿，接近全行业保险覆盖人数，甚至也被几乎看作等同于商保。但究竟该如何评价惠民保的现状和未来，放眼如何看待商业医疗险的未来？

本文试图从筹资效率、支付效率、可持续性三个角度做分析供讨论。

筹资效率

尽管存在保障缺口，相较医保而言，在社会经济水平和保障意识普遍尚待提高的情况下，传统商保筹资效率低，需要销售高费用驱动。

提升筹资效率，除了需要提升产品价值，更需要适宜的外力协助，比如政府公信力、税收政策支持以及启动特定的场景，使得产品被感知被认同被需要。

政府背书提升了惠民保的可靠度，特别是无法直接取现的医保个人账户扣款，盘活了百姓的一笔“死钱”，直接促进了参保消费。

比较上海和重庆两大城市，虽都是两三千万人口，但惠民保参保人数差距巨大。仔细分析两地人群结构差异，上海职工医保人群占近80%而重庆仅20%多，而如果以职工医保人数为分母，两地惠民保参保比相对接近，均在50%左右。

职工医保个账人群全国仅3亿多，是传统商保的主要客群主力，目前惠民保参保人群与其有多大重叠，是惠民保进一步拓展人群需要考虑的。

对于商保而言，评判筹资效率，除了看参保人数，还应评估新增客群的比重、维持客群的成本高低。

比如惠民保中多少用户是首次参加同类商业医疗险，是消费降级还是借力政府提升了保障意识打开的新增客群？每年惠民保是否仍需再次投入推广成本，维持客户续保的成本是否降低或趋零？

事实上，医保背书、个账扣款、低价高杠杆，一方面是惠民保成功现状的原因，另一方面可能也是未来的主要隐忧。

同样是地方探索的大病商业补充保险，早在2018年就开始的“金华模式”值得关注。

不同于惠民保的医保站台指导支持，金华模式是把大病补充保险做到社保缴费场景里，让百姓自选，自愿选择后，社保商保一起缴费。自愿参保人数占比（转化率）首年就达70%，2021年更是达到90%，每份100元，每人最多自选3份，实际人均缴费高达262元。

每年与社保征缴同步宣传，并不做额外的推广，保障责任与社保缺口紧密贴合，成为当地社保的有力补充。

城镇职工之外，有近十亿国人需要自行缴费参加医保，社会保险商业保险都是医保体系的一部分，只是自愿选择性有差异。

医保保障不足，社保是绝佳自然的商保需求教育场景。对用户而言思考的是完整的保障问题，是社会与个人责任的选择。

政府站台背书，本质上惠民保仍是销售场景，而金华模式是把自愿加入补充大病保险作为社保缴费场景的一部分，直接提升保障意识创造保障需求。

医疗风险的保障与管理，不同于其他商品，看不见摸不着。商业医疗险筹资效率的提升，如果说在一个特定的国情下需要的是公信力，不如更本质地看，提升筹资效率需要的是借助恰当的相关场景（如社保场景、医疗场景）运用恰当的资源（如税收优待、个账支付）带来价值感，需要的是外力对人群保障意识、消费动机的带动和影响。

支付效率

支付效率并不只是赔付率、赔付人数这样的简单指标，而是从医疗险的运行结果的评判，核心在于通过保险支付有没有解决问题，解决问题的效率如何。

惠民保的初衷是解决什么问题？作为医保的补充版，商保的普惠版，也许应包括：

1 是否帮助缓解了当地大病因病致贫返贫风险？

2 是否分担了医保无法照顾支撑创新医药发展的压力？

3 是否促进实现了医药健康服务市场多元支付方？有没发挥优化资源配置作用，节省社会医疗成本？

4 是否在医保体系外探索了市场化支付方式，促进了特别是创新医药市场的创新良性循环？

这其实不仅是惠民保的使命，而是整个商业医疗险的价值取向：做医保的补充支付方，补社保的不足，促产业的发展，做医保的前站、辅助站、分流站。

惠民保作为政商合作的中间业态，作为商业医疗险的普惠版，聚焦大病风险，目前答卷如何？从惠民保的参与各方的状况来看看。

1. 医保方

惠民保作为医保体系外的筹资增量，定位大病风险分担，得到了各地医保部门不同程度的支持。但也因不同程度的支持，多地医保在惠民保的推进中，正逐渐加深惠民保的深度参与，包括如对惠民保产品、目录提出更多要求。某种程度上也与全国医保目录逐渐统一，地方政府对增设当地药品目录的诉求，一定程度上需要通过惠民保实现有关。

但毕竟商保与医保的使命不一，尽管惠民保有很强的公共属性，如果用医保的视角、运作要求，来看待惠民保，某种程度上，最终会使得惠民保趋同大病保险，只不过是个人筹资的大病保险。商保支付将错失市场化运作机制空间，区别于社保的价值取向、灵活支付探索都将矛盾重重。

一些地区医保还要求惠民保赔付率控制在95%以上，结余部分还需要滚存，姑且不认这个数字的高低，作为一个市场机制运作的产品，以单一赔付指标做限定导向，是对商保价值的粗暴化理解，必然会抑制业务市场化运作的动机和效率。

医疗险这个特殊行业，既有社会保障属性，又有运营管理社会化的需求。

在保障意识相对薄弱的环境下，提升筹资效率需要政府等外力的刺激，但对于注重运营管理各方利益调配的支付侧，更重要的是需要多元化的市场竞争，提升支付效率，而不是统一的行政管理。

各地普遍管办不分的医保，如何把握平衡扶上马送一程，以更大智慧培育与自身有分担但又有一定替代关系的惠民保，将是未来惠民保们不得不面临的难题。

2. 保险方

惠民保本质是商业医疗险产品，运作主体是保险公司，发挥筹资支付工具力量，链接用户与医药健康产业。

但国内健康险大都是以寿险思维来经营，保司更关注于保费体量，关注政府关系稳固筹资外力以及思考用户二次开发。并且实务中，把城市运营外包、医药行业合作外包，核心能力建设有限，更多是对保费的渴望，贡献自身营销队伍和品牌。

医疗险的核心能力和价值，应该从支付量、支付效率来衡量，而不能仅仅是从保费量去评判，也不是从单纯赔付率高低来评价。

- 通过变后报销为打通供应侧的支付模式，不是赚不赔的钱而是赚支付效率提升的钱；

- 通过医药健康服务直接链接，参与到用户医药健康管理中，降低用户大病风险；

- 通过产品责任设计和赔付要求，对医患双方行为进行引导，节省医疗资源。

目前各地惠民保的研究分析，更多是对惠民保参保人数的比较，带病群体赔付的关注，对赔付率高低、可持续性的质疑等等。

但对惠民保保障前后，医患双方行为的变化，惠民保实际赔付对象、病种、费用科目分布等的分析为数不多。

惠民保产品大都是不区分病种和病情，统一2万免赔额，对医疗费用高出免赔额的部分进行高比例事后报销。

这样的“只赔不管”的模式，是否能确保珍贵的保险资金支付到疾病负担重的大病人群上？惠民保的赔付资金是否用到了原先无法承担的大病自费费用上？还是会刺激自主选择性高的病种、费用消费？

根据第一财经资讯，在有限的公开赔付细节的各地分析中，上海沪惠保的赔付结果令人咋舌。“腰椎间盘突出”、“膝关节病”，这些择期性质强，手术材料自选差异大的疾病居然“名列前茅”。

大几百万人好不容易筹集的保险资金，并不是主要用在重病大病上，这背后可能的社会医疗资源浪费，甚至因实际自负比例的降低带来对医保资金消耗带来的联动刺激，令人堪忧。据了解，同样在深圳等大体量的城市保险中，这样的现象甚是普遍。

也有不少地方陆续推出面向健康人群的健康服务、癌症筛查等服务，但更多还是从健康人群的营销卖点、二次消费开发的角度去思考，仍不是将健康服务类的预防控制疾病风险的价值融入到大病风险管理，真正作为惠民保产品的一部分。

3. 药企方

对商保最为期待的创新医药行业，可以说是关注惠民保的各方中最为积极重视的，并把熟悉的医保准入申请和谈判思路带入对商保的观察思考中，甚至几乎把惠民保等同于商业健康险来看。

这样的期待和重视并没有错，只是普遍寿险思维的国内健康险经营者保险公司尚有落差，他们更多关注的还是保费而不是赔付，并且普遍对医药行业陌生。

介于保险与创新医药行业之间的第三方，得以发挥优势两头搭桥，也正是他们是惠民保最为积极推动的一方。

但可惜的是，惠民保筹资效率的提升，更多是靠政府站台背书，即便城市推广运营也是专业的运营公司；支付效率的提升，由于惠民保产品模式几乎是纯后报销，只赔不管，赔付中创新医药的赔款量仍非常有限（如上海沪惠保近8亿赔款中，仅几百万是特药赔付）。除了早期的开拓，第三方在目前惠民保的运作中发挥价值实际有限。

现有逻辑下，第三方几乎找不到来自保险方、政府方的盈利机会，于是转向与创新药企的运作成了选择。

“创新支付”是创新医药行业的广受关注的专业名词，本质其实是泛指支付方式的创新探索，是基于保险体量，把保险支付与诸如患者的疗效、总体使用量等结果保证挂钩，而不是直接按量结算的传统支付方式。

创新医药研发成本高定价高，无法第一时间纳入社保，客群受限，真实世界疗效数据有限，疗效不确定或尚不能被市场认可。

创新医药的发展离不开创新支付，离不开可以灵活动态市场化运作的支付方式，降低创新医药的高价门槛，帮助创新医药快速进入市场，更帮助患者更及时接触到创新医药，不错过先进治疗机会。

但显然国内市场化运作的保险支付方发展迟缓，基本医保不可能纳入并接受市场化灵活运作模式。在跨两个行业的第三方角色的推动下，聚焦大病的惠民保成了绝佳的载体。

可惜的是，本该运作惠民保的头号主角——保险公司是寿险思维，并不关注支付量，并不致力于支付模式的创新探索。

虽然不少新特药被纳入了惠民保目录，但纳入的依据是什么，纳入后如何真正促进需要者合理用药，提升支付量，如何与创新药企商谈如按疗效付费、按量封顶等支付方式，各地惠民保的保司鲜有实践。

而面临医药营销的需求的创新药企侧的视角，普遍期待惠民保能帮助促进提升覆盖面，市场化思维开放，愿意主动拿出营销资金用于患者补贴和支持，这其实本来是创新支付药企议价的基础。

但现有惠民保模式下，缺乏盈利模式的第三方，借助与药企沟通优势，直接把为保险机构议价谈判的“创新支付”变相为借惠民保理赔为药企“创新销售”，不但承诺帮助纳入惠民保目录，还建立利益捆绑，根据惠民保特药理赔量与药企结算返点。

这显然违背了惠民保构建医保外大病多元支付方的本意。

可持续性

关于惠民保的可持续性，主要集中在已病人群的风险，以及健康人群脱落问题。把已病群体不再排除保障在外，是惠民保的突破，也是备受争议的焦点：

不符合射幸原理的已病人群风险该不该保？怎么保？能不能持续？

医疗险是介于医患之间的第三方，与寿险不同，除了对风险发生的不确定性提供保障，更通过管理引导医患双方的行为，降低医疗费用风险。

医疗险不应只保健康人群，但已病人群该怎么保？市场两种常见做法：

1、向左，是着重提供已病人群所患疾病特定的远期小概率风险保障，并通过筛选相对低风险的已病人群，构建保险盈利模式，但因实际解决患者问题有限，市场上多年来并未起色。

2、向右，以惠民保为代表，放开全部人群，不区分健康状况，统一定价统一责任，只在赔付比例对已患疾病略有差别。

这确实对于患者极为友好，但本质上说，实际是让健康人群直接从财务费用上补贴患者，而且只赔不管，反而让主观自主选择性强的疾病占了上风。

已病患者几乎没有任何额外成本和服务配合，就可以获得直接受益，看起来是解决了患者眼前的费用负担，总体风险非但没有降低，而且一定程度上刺激了患者消费甚至浪费。这样的模式，既对健康人群不公平，又很容易被非紧急重大的疾病滥用，造成风险池难以稳定，“死亡螺旋”的担忧不无道理，很难说可持续性会怎样，更重要的是，这样的模式解决问题的能力实际有限。

带病体保险，或者说已病人群的保障，向左向右都有失偏颇。患者需要的不仅仅是远期小概率风险保障，也不是单纯只赔不管的财务分担，而是基于对患者的疾病管理行为干预的风险保障，给患者直接提供有价值、引导合理就诊的服务，真正帮患者降低费用风险，分担烦忧。

带病体保险应该是基于群体保障下的疾病管理+风险保障，侧重提供的是医疗管理服务，以及基于群体的团购支付价值。

对于已病人群，应评估风险科学定价，基于患者的客观医疗花费风险，以及群体总体风险勾兑预估、疾病管理和支付议价的空间，来平衡定价，而不是粗暴的与健康人群统一定价。

定价和方案设计越科学，医疗管理（包括对患者的疾病管理和健康人群的健康管理）越充分，提升服务的效果和价值，才能平衡健康人群、已病人群的结构稳定，避免“死亡螺旋”。

结语

普惠型保险的“普惠”，不仅在于价格低廉，赔付率高低，更重要的是能否解决大众的社会问题，作为特有国情下的产物，介于医保与商保的过渡，承担使命，也正是未来迭代方向。

百姓健康：降低大病风险，激发保障需求

市场繁荣：链接地方资源，生态多样发展

行业进步：支付方式探索，促进医药创新

政府减压：分担保障压力，做好支付前站

百姓大病风险的管理者

借助政府公信力，打开地方群众保障意识，特别是各地城乡居民医保人群，倡导在医保之外自行投入“做自己的健康责任人”，是惠民保为行业为社会带来筹资增量的价值所在。

但这只是起点，更重要的是，通过叠加具体有感的降低疾病风险的健康服务（比如预防、早筛服务等）提升健康用户的价值感，并通过实际案例以及规范就诊行为激励，激发保障需求，推动各类大病重病的院外、院后疾病管理，改善患者用户的风险水平。

当地健康产业的链接器

汇聚大量本地居民的惠民保，比如一些城市单地就已有上百万参保用户，以此为起点和载体，做当地医疗健康服务的连接器，在当地就不再仅仅是一个不确定的大病医疗财务风险分担的金融工具，更是帮助当地居民筛选和团购适宜卫生资源的“看不见的手”。

发挥城市运营优势，以惠民保为起点载体，带动当地健康服务的发展，比如癌症筛查、慢病管理、院后护理康复等等，降低参保人群的医疗健康风险，寻求更多元的盈利合作模式。

创新医药产业的支持者

聚焦新上市的昂贵创新医药，包括医保短期无法承担的疗效有一定风险的新药，以及因性价比而不是疗效筛掉的好药贵药。

通过商业保险个性化的报销方式，与全流程治疗一体的报销范围，获得更完整的数据，通过过程疾病管理的融入，完整评估药品规范使用的疗效。加强个性化疗效的评估，积累数据，灵活探索支付方式，也为医保提供更多的试点经验，决策依据。逐步打破医保支付独木桥，为创新医药高风险行业提供支持。

医保支付的分压器、管办分开的试验田

作为医保的补充，分担现患者大病经济负担，以及对医保内患者的费用补偿分流（如医疗花费时的选择，选择了医保外项目，减少了同类的医保内项目费用）。

同时还应该助力医保管理实务中的查漏补缺，不仅是筹资增量的补充，还有支付管理的补充。

比如医保DRG改革一定程度创新医药发展的抑制，如何通过当地城市险的补充力量，在医保体系外、医院外，通过保险工具为患者提供创新医药的保障和可及性解决方案；

比如目前各地惠民保大都依托医保的地市统筹逻辑，并未发挥商业公司全国一盘棋提高统筹层次的价值；

比如各地惠民保基本集中中大型城市，实际投保的客群也以城市居民为主，中国大量医保保障程度最低最需要补充保障的下沉市场百姓，实际仍未能触及。

医疗保障作为一个关系国计民生的社会公共政策问题，管办分开，通过社会治理和市场竞争机制提升管理效率，应是未来发展方向。不同于以往的大病保险、健康委托管理，某种程度上说，惠民保实际拥有医疗险管办分开探索的真正起点。

惠民保应珍惜政府背书的筹资机遇，积极探索更多元、有效的支付管理方式、工具系统等等，努力解决百姓的实际问题，真正分担医保基金压力，提升基金使用效率。

未富先老的中国，迫切需要医疗养老保障、医药健康产业的发展，特别是商业医疗险承担着重要使命。

可以说，惠民保是中国特有国情下的一种有益探索，尚存各种问题的解决，还需要多行业的共同努力，特别是运作模式和经营理念的转变，未来路漫漫，待继续上下求索。

作者简介

健康险公众号“圆角星”创办人，资深健康险专家，曾供职于平安保险、康众（Wellpoint在华TPA）、慕尼黑再保险、腾讯微保、镁信健康多家知名企业，从事健康险相关工作20年，担任过总部首席核保、产品部门负责人、创新中心总经理等职，是知名产品“药神保”系列的原创者。

复旦大学卫生经济学硕士，同时还是全国首届医疗保险专业毕业生，熟悉国内外医保医改理论和历史沿革，及国内商业健康险市场和创新发展。

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