9月30日，国家金融监管总局正式发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（金发〔2025〕34号，以下简称“34号文”），不仅针对医疗险、护理险、失能险、疾病险发展中所面临的问题给出解决方案，还在更高站位上，充分鼓励商业健康保险融入医康养大赛道，通过更多元的产品、更丰富的服务、更紧密的跨界协同等，满足客户实际需求。其中的很多新提法，都足以让行业“眼前一亮”，文件刚一发布，就迅速在行业引发热议。

 
推动支持健康保险深化改革产品创新：
支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态。
支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。
试点健康保险与人寿保险组合销售。
全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务。
支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。
支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障。
……
 
鼓励深入探索“保险+健康服务”：
支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限。
支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式。
积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。
构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。
支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任。
……
 
很明显，34号文的制定者，不仅仅将商业健康险视为基本医保的补充，而是要让其在多层次的社会保障体系中扮演更重要的角色，发挥更重要的作用。正如其为商业健康保险所拟定的全新的发展目标：
 
到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。健康保险监管制度体系更加健全，监管效能充分体现。
 
以下就是对于34号文的重点解读：
 

医疗保险：个人账户式长期医疗保险，或打破医疗险固有格局

 
（一）积极发展商业医疗保险。构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，提升保险费率与承保风险匹配度。健全长期医疗保险费率调整机制，提供公平可及、持续稳定的长期医疗保险服务。支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态。规范发展短期医疗保险。按照商业保险的基本原则和客观规律，平稳有序开展城市商业医疗保险。创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品。
 
这是国内首度出现“个人账户式长期医疗保险业务”的表述，据了解，与当前市面上常见的消费型长期医疗保险不同，所谓“个人账户式”长期医疗保险更强调“个人账户”的资金积累作用，用以支付医保报销之后的自付和自费部分。在医保愈发吃紧的当下和未来，社会整体将更加强调个人积累医疗费用的重要性，这是该类产品出现的大背景。
 
与现在的医疗险产品主要依靠保障范围、性价比等吸引客户不同，该类产品将主要依托高性价比的附加服务等，吸引客户投保，或许，未来投保了该类产品的客户，就可以享受专属的医疗服务，更具性价比的健康管理服务，或者更具性价比的药品、器械等。这值得我们期待。
 

长期护理保险和失能收入损失保险：鼓励创新产品和服务，鼓励现金给付与护理服务相结合

 
（二）加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险。积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障。扩大失能收入损失保险覆盖人群范围。
 
伴随人口老龄化的进展，长期护理保险、失能收入损失保险愈发受到重视。34号文在关于长期护理保险和失能收入损失保险的有关表述中，尤其强调“创新”“服务”的重要性，提出多种产品服务创新的方向，包括“提供现金给付与护理服务相结合的保险服务”“全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务”“支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障”“扩大失能收入损失保险覆盖人群范围”。
 
不拘一格发展长期护理保险、失能收入损失保险，以适应日益多元的市场需求，很显然已经成为这两类产品的最重要任务。
 

疾病保险：应对低利率，重启分红型重疾

 
（三）稳步发展疾病保险。结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。
 
这其中，最受关注的莫过于“支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务”。
 
分红型重疾并非新鲜事物，国内一度大量发展该类产品，但由于个别险企将其异化为纯粹的理财型产品，脱离了“保障”的实质，而在2003年遭监管全面叫停。
 
但一直以来分红型重疾都是香港重疾市场的主流产品，深受内地客户的欢迎，也因此，希望监管重启分红型重疾的呼声一直不断。
 
如今，分红型重疾终于重启，不过有了前车之鉴，业界普遍认为，监管不可能放任其再度演化为纯理财产品。
 
有了解内情的业内人士表示，监管选择在低利率时代重启分红型重疾是有意为重疾险发展纾困。近年来，重疾险销售由于种种原因陷入低迷，尤其低利率时代，人身险产品预定利率不断下调，重疾险面临非常突出的定价难问题。
 
然而，作为国内最重要的健康险产品种类之一，重疾险的某些功能依然是医疗险无法替代的，依然有其独特的价值。监管在此时重启分红型重疾，显然就是为了在一定程度上解决重疾险预定利率低、价格高以及定价难的问题，通过这种方式，为重疾险发展打开想象空间。
 
值得注意的是，新“国十条”早已明确提出要“满足人民群众日益增长的风险保障和财富管理需求”。境外（香港）的分红型重疾险近年来发展良好，也为内地开展类似业务提供了借鉴。
 
更重要的是，伴随转型深入，不少保险公司资产负债匹配管理能力大幅提升，销售管理力度加强，信息披露和消费者权益保护制度日渐完善，也为分红型重疾险的开发销售做好了准备。因此，此次所谓的重启分红型重疾险不是简单的“重启”，而是适应当前发展形势和消费需求的重要举措。
 

健康管理与产业协同：支持创新药发展，推动全社会健康风险减量

 
（四）推动健康保险与健康管理融合发展。构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。升级完善与养老配套的健康管理服务体系。
 
（五）促进健康产业协同发展。加强保险公司健康服务网络建设，推进大健康产业协同发展。促进健康保险与医疗、医药深度融合，助力卫生健康事业和生物医药产业突破发展。支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式。
 
无论是从响应国家积极应对人口老龄化战略的角度出发，还是从健康险发展实际出发，“健康保险与健康管理融合发展”都已经毋庸置疑。尤其是，当前的医疗机构依然是以治病为主，对于健康管理的探索相当有限，这为商业健康保险留下了相当充足的市场空间。
 
34号文“支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任”，鼓励将简单的资金赔付转化为切实的服务解决方案，这一方面有助于解决客户的实际问题，另一方面，也有助于险企通过提升运营水平来增强风险管控的手段和能力。
 
保险业更多下注健康管理服务，其与其他大健康产业的协同也势必会进一步加深。34号文明确指出“促进健康保险与医疗、医药深度融合，助力卫生健康事业和生物医药产业突破发展”。在医保控费不断升级的情况下，在扶持创新药械等的发展方面，商业健康险正被寄予厚望，这是商业健康保险躲不开的历史使命，与必须直面的时代机遇。
 
至于该如何落实，34号文也给出方向“支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式”。
 

各类经办承办服务：以差异化服务，去争取更大空间

 
（六）规范各类经办承办服务。支持保险公司做好大病保险服务保障，提升各类经办业务运行效率。持续为长期护理保险制度提供精细化、规范化管理服务。规范委托管理合同，充分发挥保险公司专业优势，提供健康保障方案设计和咨询建议、健康管理、医疗服务调查、费用审核和支付等综合服务。强化委托管理业务方案设计和资金支付的合规性、公平性管理。
 
商业保险公司除经营商业健康保险，同时也承担着经办大病保险、承办长期护理保险等重任，一直以来，业界都希望借此获得更多市场，但效果显然不尽如人意。
 
而未来，随着健康管理的概念愈发深入人心，商业保险公司或许真有望在各类经办承办服务中寻找到新的机遇。34号文为此指出一条明路“充分发挥保险公司专业优势，提供健康保障方案设计和咨询建议、健康管理、医疗服务调查、费用审核和支付等综合服务”——以服务，当前主流医疗机构无法提供的服务，去争取更大空间。
 

险企能力建设：专业健康保险公司健康管理服务成本上限可突破“净保费的20%”

 
健康保险经营是一项专业度要求极高的工作，在现实中，因为专业能力不足导致的健康险粗放发展问题屡见不鲜，也因此，在此次的34号文中，专门强调“要增强可持续发展能力”，对保险公司，尤其是健康保险公司的专业能力、数智化水平等都提出了严格的要求，并提出专业健康保险公司应“探索符合健康保险特点的发展战略和经营模式，深耕健康管理，促进医养康养相结合”。
 
这其中，最值得关注的一句表述莫过于“支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限”，这无疑是为专业健康保险公司与普通的人身险企提供了更多差异化发展的机会——当前，健康管理服务成本上限为净保费的20%，而34号文为健康保险公司进一步打开上限。
 
嗅觉敏锐的险企已经行动了起来，值得注意的是，就在近期，人保健康已经成立了一家健康管理子公司。
 

加强监管、优化环境：细化健康保险独立核算财务规则、有关服务各种指标标准，严打违规行为

 
健康保险由于涉及诸多行业，其发展所面临的环境也注定是复杂的。在34号文中，除强调要加强健康保险监管，还提出要“优化健康保险发展环境”，其中一些说法尤其值得关注：
 
健全健康保险专项统计和监管评价制度，细化健康保险独立核算财务规则。
 
加强非现场监测和现场检查，严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，有力有序有效规范市场秩序，防范化解风险。
 
充分发挥保险行业组织作用，制定健康保险示范条款，明确保障范围和免责事项，积极推进条款标准化、通俗化、简单化。
 
逐步建立保险行业适用的失能等级评定、护理服务评价、医疗服务评价等指标体系，研究建立服务机构信用评价制度。
 
加强评价结果应用，优化保险公司对服务机构的筛选和协同。
 
加强健康保险标准化建设，完善保险行业健康管理服务标准。
 
监管部门、保险行业组织和信息共享平台推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋能。
 
支持保险公司为事业单位开发符合规定的健康保险产品。
 
推动商业医疗保险快赔直赔取得突破性进展。