注：本文作者郭炜钦、王尔实，目前供职于中再寿险产品精算部；文章原题《海外医疗险市场社保和商保的融合方式》，内容略有修改。

编者按

本文是中国人寿再保险有限责任公司（简称“中再寿险”）最新报告《2020-2021年度健康险产品研究报告》（以下简称“《报告》”）的第九篇，聚焦海外医疗险市场社保和商保的融合方式。

文章通过分析美英日三国的医疗保障体系，指出商业医疗保险的发展模式深受社会医疗保险完备性保障深度的影响，作为一个国家医疗保障的主要组成部分，社会医疗保险和商业医疗保险应该少一些此消彼长的竞争关系，多一些融合促进的共赢关系。

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美国医疗保障体系

美国医疗保障体系由商业保险（Private Insurance）和政府社保组成，商保主要由商业保险公司运营和承担风险，政府社保主要由联邦医保医补中心（CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services）管理和运营，包含联邦医保（Medicare）、联邦医补（Medicaid）等计划，其中也包含商业保险经办社保的部分。

从覆盖人口上来看，美国医疗保障体系以商业保险为主，社会医疗保险为辅，商保覆盖了三分之二的美国公民，而社保覆盖了约三分之一。

从支出的角度看，商保和社保的地位相当，共同撑起了美国这一全球最大的健康保险市场。

1.1 美国商业健康保险

美国商业健康保险（Private Insurance）主要由雇主筹资的团体医疗险（职域医疗险/企业团险，Employer-Based Insurance Plans）和个人筹资的商业医疗险（Individual Health Insurance Plans）组成，前文提到，商业保险公司亦承担着大量政府医保的承保运营（社商融合业务）。

1.1.1 雇主团体医疗保险

二战期间，美国商品需求增加，而工人数目减少，劳动力市场收缩，联邦政府为避免重蹈德国一战后的恶性通货膨胀，控制薪资和价格增长（1942 Stabilization Act，物价稳定法案），禁止雇主通过提薪的方式来吸收工人，但诸如医疗保险的员工福利（fringe benefit）不受限制。

以此为契机，雇主大量提高医疗保险待遇，作为限薪的替代福利，以便吸引工人。1954 年的《美国国内税收法典》将医疗保险费用列为减税项，造就了随后“雇主资助团体医疗保险”的大规模盛行。

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// 保障及运作

雇主团体医疗险是企业提供给雇员福利计划的一部分，在早期是吸引员工留存的有效手段，雇主通常会支付医疗保险的大部分保费，而雇员通常以税前/免税收入支付保费剩余的部分。

2014年起，奥巴马平价医疗法案（ACA, Affordable Care Act）中的雇主强制条款（Employer Mandate）要求雇佣全职员工50人或者以上的公司需为员工提供符合医疗法标准的团体医疗保险，否则将被美国税务局（IRS）征收每人2000美元的罚款，从而该项福利保障转变为了一种强制缴费型医保计划，在国家干预下承担了更偏“公共医保”的角色。

● 从保障人群来看，通常情况下雇主团体医疗险不仅对雇员本人进行承保，绝大多数还向雇员的配偶及亲属（如儿童）提供保障。2020年，提供雇主医保的企业中，95%的小型企业（200位雇员以下）向雇员的配偶提供医疗保障，96%的小型企业向除配偶之外的家属提供医疗保障，而几乎所有大型企业都向配偶及家属提供保障。

● 从覆盖范围来看，即使雇主提供面向员工的医疗保险，也非所有员工都符合准入条件（Eligible to Enroll），比如很多企业不向临时员工或兼职员工提供医疗保障，2020年平均有82%的雇员有资格被纳入企业提供的医保计划。同时，加入企业医保是一个双向选择，即使符合条件，员工也可以选择不参加公司提供的医保计划，从符合条件的雇员来看，仅有78%选择加入（Take Up），使得企业最终平均的医保覆盖率（Covered）仅为64%。对于不提供医保计划的雇主（通常是小型企业），通常有如下原因：成本过于高昂（37%）、企业过小（20%）、雇员已被诸如家庭保障计划的其他医保覆盖（17%）、所雇员工大多为临时工（11%），有69%未提供医保计划的雇主认为，他们的雇员更偏向于获得时薪的增加而非医疗保险。对于未获得雇主壹宝覆盖的人群将由个人医疗保险解决。

● 从保障险种来看，管理式医疗护理（Managed Care）在美国的兴起，基本取代了传统的按服务付费的模式（conventional/indemnity），传统模式从1988年的73%份额降低到2020年不到2%的份额。与传统实报实销不参与医疗过程管理的模式不同，管理式医疗通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供服务，并适用一系列规则来达到控制开支的目标，医疗机构为了获得稳定的患者，也愿意向保险公司提供折扣价。主要包括健康维护组织计划（HMO）、优先医疗提供者组织计划（PPO）、定点服务计划（POS）以及携带储蓄选择权的高自付额医保计划（HDHP/SO）。PPO计划因为可由投保人优选自己偏好的医疗机构，相对于HMO和POS来说，也不需要通过基础保健医生（primary care）转诊去看专科医生（specialist）和住院，所以更受市场的青睐，2020年占比达到了47%。

1988-2020年：雇主医疗保险覆盖人群的险种类型分布

注：数据来源于凯撒家庭基金（KFF）Employer Health Benefits 2020 Annual Survey

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// 筹资来源

从筹资模式来看，雇主团体医疗险主要分为三类：

● 第一类为全保险（Full-Insured Plan）模式，保险公司收取保险费，并承担赔付风险。小型雇主更加青睐此种模式：2020年，77%的小型企业（200位雇员以下）选择该种模式，其中50位雇员以下的企业，选择该模式的比例达到85%。

● 第二类为自筹资（Self-Funded Plan）模式，由雇主自行承担赔付风险，保险公司仅负责保险计划的运营、管理、理赔、和医疗服务提供商协商医疗成本，并收取一定管理费，类似我国“健康委托计划”。根据1974年雇员退休收入及担保法（ERISA），实施自筹资模式的私人企业可以免除承担大部分的保险法规，如强制保障、保费税收等，所以大型雇主通常会选择该种方式：2020年约有84%的大型企业（200为雇员及以上）采用该模式，而小型企业仅有23%。实施自筹资模式的雇主有时也会向保险公司购买超赔保障（Stoploss Coverage）来覆盖潜在的巨额赔付。

● 近年来，保险公司开始向中小企业雇主提供一种新的涵盖“自筹资”选项的健康计划，称为均衡筹资（Level-Funded Plan）模式。此种模式介于“全保险”和“自筹资”之间，雇主向保险人支付均衡保费，用以覆盖医疗赔付、管理费和超额保险费，如果实际赔款小于预期，在保单年末将会将差额返还。因为被归为自筹资模式，所以可以免于承担政府对保险计划的要求，特别对于50位雇员以下的小企业，无需受平价医疗法案对于定价及福利标准的监管。2020年，约有13%的小型企业提供了均衡筹资模式，较2019年的7%翻了一番。

从雇主和雇员的保费分担来看，雇主通常支付了保险费中的大部分。对于单人保障计划来讲，雇员自行支付的部分约为17%（1243美元/年），而对于家庭保障计划，雇员需要为其亲属支付约26%的总保费（5588美元/年）。近20年来，该比例保持一定程度的稳定。

从保费金额的增长速度来看，虽然近年来已经有所降低（2000-05年增长69%，2015-20年增长22%），但仍旧远高于总体通货膨胀（约10%）及收入增长（约15%）。美国雇主和雇员的医疗保险保费的负担压力再近20年来不断增大。

2000-2020年：家庭保障计划的保费增长、通货膨胀、收入增长对比

注：数据来源于凯撒家庭基金（KFF）Employer Health Benefits 2020 Annual Survey

1.1.2 个人商业医疗保险

个人商业医疗险市场主要受奥巴马平价医疗法案（ACA, Affordable Care Act）监管。相对于50位全职雇员及以上的企业，平价医疗法案对小企业提供雇员医保计划无强制要求，对于不提供医疗保险的、不愿意或无法参保雇主保险的员工和家属，可去保险市场（ACA marketplace）或称保险交易所（Exchanges）购买个人商业医疗保险。

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// 保障及运作

在奥巴马医改实施之前，约有9%的美国个人直接购买医疗保险（2007年），个人医疗险市场的平均自付费用和其他需分摊的费用较高，且个人在市场购买医疗保险的时候，需要接受医疗核保，使得带病体常被排除在医疗保险承保范畴之外。

奥巴马医改生效后，要求在医疗保险市场销售的医疗保险不得拒保带病体，同时，奥巴马法案对于未参保者还将收取罚款（在2019年后，罚款被降低为0美元），以促进全民医保的改革目标。

从保障福利来看，根据平价医疗法案的规定，从2014年起保险公司出售的医疗保险产品必须提供10项最基本的医疗服务（EHB, Essential Health Benefits），包括：门诊、急救急诊、住院、实验室检查、处方药品费、母婴保健、儿科、康复治疗、预防及慢病管理，以及精神卫生服务。

保险公司在EHB之外可以增加个性化的医疗责任，但在主体责任统一的前提下，产品竞争将更加聚焦于医疗服务网络资源和用户体验，对保险公司对医疗险的经营管理提出了更高的要求。

从风险监管角度来看，奥巴马医改通过保费稳定机制、产品责任标准化、定价和调费标准化来实现对于个人商业医疗保险的监管。保费稳定机制是一套险企间的风险分担机制，在不同保险公司之间、产品之间形成互相补贴和风险分担的机制以补偿承保过多高风险客户的产品，从而维系全民医保的运行。

对于定价和调费的标准化，是通过赔付率监管和调费的标准化，保证定价合理性，控制费率涨幅；奥巴马法案医疗险定价时的预期年度赔付率不得低于80%（80/20 rule，即Medical Loss Ratio, MLR），在需要调费时应根据年龄、地域、吸烟等客群特征计算费率调整因子，以计算最终可维持的费率水平。

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// 保费补贴

结合强制参保的规定，奥巴马医改通过实质上的转移支付，使用保费补贴的方式，纳入了大批未参保的用户，实现了减少脱退、扩大市场的目标。

通过医疗保险市场购买保险的个人和小企业可根据收入得到税收优惠（Tax Credits）和补助（Subsidies），对年收入在100%-400%联邦贫困线（FPL）以内的个人/家庭投保者，其保费补贴达到了较为可观的程度，且由财政提供保费的直接减免。如27岁年入3万美元的单人家庭，可以获得高达总保费2/3的政府补贴。

可观的保费补贴迅速开拓了市场，2018年获得补贴的客户数已经是未享受补贴客户量的2倍。同时，因为奥巴马医改实施初期，多家险企因定价不足出现严重亏损以致于退出市场，使得在2016-2018年一度出现死亡螺旋（Death Spiral）苗头，但政府对于保费补贴的投入，填补了享受补贴客户群的保费上涨，控制了客户的脱退，发挥了稳定继续率的作用。

1.1.3 美国商业医疗保险运作体系总结

注：数据来源于SOA—2020 International Health Care Funding Report

1.2 美国社会医疗保险

美国社保起源于1965年建立的Medicare和Medicaid。Medicare主要为65岁以上公民提供医疗保障，Medicaid主要为低收入和残障人士提供保障。其中Medicaid在州一级运作并由商业健康险公司运营，代表公司如Molina, WellCare Health。为控制支出，1973年的《健康维护组织法》（HMO Act of 1973）允许商业健康险公司参与Medicare，代表公司如Humana, UnitedHealth。

美国商业保险和社会保险的融合是通过以下方式实现的。1980年，Medicare引入Medigap提供补充医疗，Medigap保障Medicare中的自付成本(比如免赔额、共付额和共同保险)，由商业保险公司运营。

1997年，《预算平衡法案》（Balanced Budget Act）规定商业健康险提供的Medicare C部分(Medicare Advantage，MA)成为正式选项，C部分可以替代社保中的A和B部分，商业保险计划和社会保险计划同台竞争。

2006年，《医疗保险现代化法案》（Medicare Modernization Act）规定引入覆盖门诊处方药的 Medicare D部分，全部由商保公司承保，联邦和州补贴。

1.2.1 联邦医保（Medicare）

Medicare包括ABCD四个部分。A和B部分为单纯的政府医保部分，由CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）运营，A部分保障范围为住院医疗，B部分保障范围为门诊医疗。本文对A和B部分不做重点分析，站在商业保险和社会保险融合的角度，本文将重点分析C和D部分。

C部分可以理解为A+B部分的替代计划，和A+B部分不同的是，C部分是由商业保险公司运营。在MA（Medicare C部分）中，联邦政府通过一系列考核标准来鼓励商保公司提升参保人满意度，并通过风险调整机制制定合理的保费标准。

商保公司往往通过限制就医范围（例如HMO、PPO模式）来控制费用，从而在维持传统Medicare保费的同时提供更高的待遇。而且商保经办的保险计划相比政府保险效率更高，用户体验更好，因此其参保人数和保费收入均呈现较快增长趋势，年化增长率近9%。

在Medicare D部分中，个人可以自愿选择加入包含在MA（Medicare C部分）中的MA-PD计划（MA-PD计划可以理解为由商业保险公司运营的A+B+D部分）或者单独购买的PDP计划，以弥补Medicare A和B部分中不包含门诊处方药保障的缺口。

从筹资机制来看，个人、州财政和联邦医保补贴的筹资占比分别为14%、11%和75%，由于政府财政补贴占比较高，因此保费的确定也采取商保公司竞标定价的方式保证保费支出的合理公平性。对商保公司来讲，可以通过与药企协商折扣和费用返还、以及与药房商定优惠定价协议来补贴竞标定价造成的保费损失。

从产品设计来看，Medicare D部分可通过免赔额、中层覆盖差额等机制以增加患者自付费用的方式来避免道德风险。

1.2.2 联邦医补（Medicaid）

Medicaid主要为低收入家庭和残疾人群提供健康保障，对于主力人群之外的居民设计了诸如贫困家庭临时援助（TANF）、老年人盲人和残疾人项目（ABD）、长期护理（LTC）、长期支持服务（LTSS）、联邦医补拓展计划（Medicaid Expansion）等计划。

相比于Medicare注重丰富保障内容和通过提高患者自费比例控费，Medicaid的计划单一且保障内容和价格由州政府决定，以达到广覆盖、保基本的目标。

在州政府规定自费上限的条件下，Medicaid更多通过医学干预手段达到控费目的，比如在医院配置护士将患者从急诊室引流到费用较低的基础医疗机构。得益于Medicaid为各州财政显著降低成本，因此计划渗透率逐步增长。

1.3 美国医疗保障体系总结

综上，美国社保的覆盖面并不广泛，仅为部分群体提供基本医疗保障，与市场份额较高的商业医疗保险共同构成了医疗的多层次保障体系。在这个体系中，65岁前的在职人士由商业健康险覆盖，65岁后的退休人士由Medicare社会保险覆盖，低收入人群由Medicade社会保险覆盖。

此外，更值得我们关注的是，面对日益增长的医疗费用，控费已成为美国社保的一大主题，由政府主导的美国社保期望借助商保公司对医疗资源的触达和管理来缓解这一问题，推出了MA（Medicare C部分）、商保公司经营Medicaid、含有医药公司折扣的D计划等模式。

这些计划不仅停留在让商业保险公司经办这种简单的政保融合，而是允许商业保险公司推出和社会保险保障范围一致或者更优的保险计划，并且给予客户在社保计划和商保计划中选择的权利，这让商业保险公司更加深度的参与到社会保障体系中。

这种政保融合的方式对国内大病保险、城市普惠险等医疗保险的经营具有一定借鉴意义，比如政府对商保公司的激励措施和保费风险调整机制、药品折扣的多方支付模式、政府统一制定补充医疗险的产品标准、以及医疗费用管控的相关案例。

02

英国医疗保障体系

2.1 英国社会医疗保险——全民医保

英国在1946年立法通过《国家卫生服务法》（National Health Service Act 1946），并于1948年7月5日正式建立全民医保制度，意在向全体合法英国居民提供全面且免费的医疗保障服务，该制度又称国民医疗服务体系 (National Health System, NHS)。

这种由将医疗服务作为公共产品来进行管理的体系，最初由经济学家威廉·贝弗里奇在《社会保险和相关服务》（Social Insurance and Allied Services）中提出，故被称为贝弗里奇模式（Beveridge Model）。除了英国，贝弗里奇模式也在意大利、新西兰、西班牙、古巴等国，以及我国香港地区实施。

2.1.1 服务体系

英国NHS分为两大层次：社区卫生保健系统和医院服务系统。

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// 层次一：社区卫生保健系统

以社区为主的基层医疗服务，由全科医生（General Practitioner, GP）、牙医（Dentist）、药剂师（Pharmacist）等维持运营，主要包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、慢病管理、健康教育、社会预防和家庭护理等等。

全科医生能够与患者建立持续的关系并能够提供持续的护理是工作中最重要和最令人愉快的方面之一。患者通常对自己的病情非常了解，全科医生将与他们一起决定一个双方都能接受的计划。

受保障的民众要就诊时，需先预约前往全科医生的诊所接受治疗或医学建议，而如果想要进一步接受医院的专科服务，需经由全科医生判断患者是否有必要进行转诊。全科医生通常会尝试各类检查和治疗方案，视病情再决定是否给出转诊函（letter of referral），患者凭借转诊函可前往医院就诊。

但在需要性健康服务（sexual health services）或各类损伤、急性病所引发的急诊就医（Accident and emergency, A&E）等特定需求时，可以不经过全科医生的转诊，就可以到医院就诊。

社区卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，只将不到10%的服务转诊至医院服务系统。

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// 层次二：医院服务系统

以医院为主，包括急诊、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。通过转诊后，患者可以选择具体的医院或治疗团队进行进一步的专科治疗。对于不紧急、咨询导向（non-urgent, consultant-led）的治疗，患者需要从转诊开始，等待最长不超过18周的时间，如果是疑似癌症，则等待时长最高不超过2周。

英国卫生部门虽然采取措施引导患者使用更多的社区服务，但医院仍然是全民医疗服务经费的最大消费机构，每年约70%的经费用于医院服务。

2.1.2 筹资方式

从收入角度来看，英国NHS的医疗经费主要来源于中央财政税收（General Taxation）和国民缴纳的社会保险费（National Insurance Contributions），仅有极小的一部分来源于患者收费，患者收入包括了处方药费、牙医费用、为享受及时且较高档次的医疗服务而支付的自费费用等。

其中，财政税收在2003年以前贡献了全部NHS融资来源的85%左右，保险费缴纳约占12%，但自2003年4月开始，英国提升了国家保险供款的比例至20%已补充NHS基金，相应的财政税收的占比下降至78%左右，但仍占绝对份额。剩余来源于患者的费用占比仅为1-2%左右，在2019/20财年，这部分的收入为在1.1%。

1990-2011年：英国NHS的筹资来源

注：数据来源于Hawe, E. and Cockcroft, L. (2013) OHE Guide to UK Health and Health Care Statistics. OHE Monograph.

从支出角度来看，60%的NHS预算用于支付职工的薪资，20%用于支付药品和其他供应商，剩下的20%用于支付设备、培训、维修、清洁和餐饮等其他维持费用。NHS在整个英国大约雇佣了160万人，其中有140万人为全职员工，其中超过一半为临床工作者（包括医生、护士、助产士等），可想而知其中的薪资支出压力巨大。

2.1.3 保障标准

英国NHS保证凡是合法居住在英国的人，无须取得保险资格即可在免费或低费用的情况下享受相当完善的医疗保健服务。全民医疗服务由三部分构成，其一是医院与社区保健服务，其二是家庭保健服务，其三是健康与杂务服务。第一项服务占主导地位，约占到全部医疗保健服务费用的70%。

NHS旗下包括英格兰国民医疗服务体系（NHS）、苏格兰（NHS Scotland）、北爱尔兰（Health and Social Care in Northern Ireland，HSCNI）以及威尔士（NHS Wales），这四大系统各自独立运营，并拥有各自的管理层、规定和法定权利，互不从属。

但在英格兰（England）和三个自治政治实体（devolved nations）之间，全民医疗服务所承担的医疗服务也存在一些差异。由于英格兰施行医药分业，除特殊人群外，居民需要自担一部分药品费用，约有10%的处方涉及处方药费。而在3个自治政治实体中，处方药费用可由全民医疗服务承担，反而是私人医疗保险在全民医疗服务给付范围之外。

英国NHS医疗服务的覆盖

注：数据来源于SOA—2020 International Health Care Funding Report

2.2 英国商业医疗保险

英国商业保险市场历史悠久，从保费规模看，是全世界继美国、中国、日本之后的第四大保险市场。由于NHS第二层级的医院诊疗预约资源有限，可能会出险就诊流程冗长的问题，下图展示了转诊至医院（Referral to treatment, RTT）的现状。

近5年来，从全科医生转诊至医院就诊的每日人数出现显著变化，住院人数从每日15000下降至13900，这与医院床位数的下降有一定关联，门诊患者则不降反升。从等待时长来看，住院和门诊患者的等待周数持续增加，说明医疗资源的分配更加紧张，一位患者从首次申请转诊或医院收到转诊申请，到正式入院，平均需要等待2-3个月。

因此，部分民众为获得更加及时和优质的医疗服务，会自费接受私立医院提供的医疗服务，而这部分需求可通过商业医疗保险来负担相应开支。

注：数据来源于英格兰NHS官网。

从社商融合的角度看，英国NHS的保障缺口较小，英国民众在公立医疗体系内就医无财务负担，因此没有给商业健康险留出空间；英国的商业医疗险主要解决NHS和公立医疗体制中效率低下的问题，将保障范围聚焦到缺乏社保支付的私立医疗体系，给予中高端客户更快捷和优质的医疗体验，更类似于高端医疗险产品。

从商业健康保险的业务量来看，英国将健康保险划分在非寿险业务（或称一般业务，general insurance）中进行统计，而寿险、年金、收入保障和其他业务被划分在长期保险业务（long-term insurance）中进行统计。意外及健康保险在整个保险行业中的占比大致在2%至3%的水平，在非寿险行业中的占比大致在10%至14%的水平，其保费规模维持在30-40亿英镑的规模，体量较小。

2007-2018年：英国非寿险商业保险业务分布

注：数据来源于英国保险协会（ABI, The Association of British Insurers）

03

日本医疗保障体系

3.1 日本社会医疗保险

日本是世界上为数不多的全民医保国家，在日本居住的居民（包括外国人）都享有加入国民健康保险的权利。凭借着“高品质的医疗服务”和“医疗负担相对平等”等优势，日本的医疗制度被世界卫生组织（WHO）评为世界第一。

从下图可以看出，日本的社保和企业补充支出占比极高，商保支出占比相对较低，这和日本的医疗社保体系息息相关。

来源：日本厚生劳动省

1958年颁布的《国民健康保险法》确立了日本的医疗社保体系，实现了全民医保的目标；1973年颁布的《健康保险法部分修正案》确立了高额疗养费制度，建立起从覆盖小部分群体到保障全体国民的大病保险制度，避免因病返贫；随着日本经济低迷和老龄化现象的加剧，日本在2008年建立了高龄者医疗制度，以降低社保开支并维持代际间收支平衡。

日本的医疗社保体系主要包含四部分：员工保险、国民健康保险、高龄者医疗制度和高额医疗分级补贴制度，其中员工保险包括雇员健康保险协会、日本健康保险协会和互助协会三种，这些制度在覆盖人群、缴费方式、报销比例等方面有所差异。

来源：Overview of Medical Service Regime in Japan

从覆盖人群看，日本的医疗社保主要区分老年、员工和其他国民三部分人群，对老年人群的医疗预算投入相对较高。其中员工保险由所属公司所在行业的协会管理运营，和厚生年金配套；国民健康保险由地方政府管理运营，强制缴费，和国民年金配套。

从缴费方式看，因为日本医疗社保以家庭为单位参保，所以缴纳保费与家庭收入挂钩，收入越高保费越高，缴纳保费主要包括医疗部分、支援金部分和看护部分等。对于高龄者医疗制度，将老年人划分为65-75岁和75岁以上两类来调整各系统之间的医疗费用不平衡。

其中，65-75岁老人继续加入退休离职前所属的医疗保险制度；而75岁以上老人需要单独缴费，建立一个以所在地域为基础的独立保险制度，以这部分人的新增缴费来维持制度的合理运行。

从报销比例看，日本医疗社保的报销比例都是70%，自费30%。对于儿童，日本的“儿童医疗费助成”制度对于0-6岁儿童提供80%报销，儿童只需自费20%；而且根据日本不同地区的不同规定，所有儿童可以申请“儿童医疗证”补贴自费部分，实现儿童免费医疗。对于老人，“高龄者医疗制度”降低自费比例为10%，国家报销90%。

从高额医疗费用看，日本设计的高额医疗分级补贴制度根据被保险人的年收入，约定如果被保险人在同一个月内个人及家庭负担的高额诊疗费超过规定限额时，可以事后退还；如果连续3个月的医疗费用自费部分都申请高额医疗费用，则从第4个月开始，自费额度维持在固定值，额外部分都可以申请高额医疗费用补贴。这一制度大大降低了患者的医疗费用负担，将个人自费的额度锁定，减少了因病致贫的现象。

来源：2020 International Health Care Funding Report, SOA

从筹资途径看，医疗社保的筹资主要途径是国家税收和个人缴费。在医疗社保体系中，员工保险为国民健康保险提供补贴，二者共同为高龄者医疗制度提供补贴。

据统计，员工保险、国民健康保险、后期高龄者医疗制度的费用筹资结构占比大致为30%/27%/43%。

3.2 日本商业医疗保险

在社保基础上，商保作为社保体系的第三支柱，可以从两方面为患者提供保障，即报销社保外的个人自付部分，以及为患者提供接触先进疗法和先进药物等不在社保范围内的治疗方式，具体产品实例如下。

3.2.1 商保补充社保个人自费

因为在日本社保大比例报销医疗费用和高额医疗分级补贴制度下，个人自费部分相对固定，因此可以通过开发津贴或定额给付方式的医疗险报销个人自付费用，补充保障缺口。同时可将产品开发为长期险，以现金返还或分红等方式丰富产品吸引力。

3.2.2 商保补充先进疗法

随着医疗水平的不断进步，先进疗法往往对某些疑难杂症有较好的治疗效果，同时治疗费用也相对较高，纳入医保会造成极大财政负担。

因此，日本的国民健康保险法将高额的治疗方式和药品进行除外。日本医保主要不保障评价医疗和选定医疗，其中评价医疗的第一项就是先进疗法，分为先进疗法A/B两类，由日本厚生劳动省定期不断更新。先进疗法A和B有两大区别：一是，先进疗法A需要医疗设备而B不需要；二是，先进疗法B更强调实验性，可能存在一定安全性考虑。

根据日本厚生劳动省最新披露数据，2020年7月，先进疗法A/B各有12和57项，上图为2017年9月，先进疗法A/B各有36项和69项，说明有些先进疗法逐渐被移除列表，或不适用于治疗，或被纳入医保。国内医疗险流行的质子重离子责任属于先进疗法A，而对卵巢癌、肺癌等疾病疗效好的联合治疗方法则属于先进疗法B。

日本国民健康保险对于先进疗法的除外给商业保险应该聚焦的保障范围划定了清晰的边界。因此，日本主流的健康险产品结构为：主险是上文提及的定额给付津贴产品，附加险是费用报销型的以先进医疗作为保障范围的产品。

3.3 日本医疗保障体系总结

综上，日本的医疗社保通过建立多层次保障体系实现了全民覆盖、大病保障的特点。随着老龄化现象的加剧，日本的医疗社保也在及时调整人群，保证社保体系的平稳运转。

因为日本医疗社保的报销比例在70%以上，且对于大额医疗锁定了最高自付金额，所以商业保险的发展空间相对有限，与社保共同构成了“高水平全覆盖的医保为主，放开先进医疗、护理等特定项目的商保为辅”的医疗保障体系。

总结

通过分析美英日三国的医疗保障体系，可以发现商业医疗保险的发展模式深受社会医疗保险完备性保障深度的影响。作为一个国家医疗保障的主要组成部分，社会医疗保险和商业医疗保险应该少一些此消彼长的竞争关系，多一些融合促进的共赢关系。

从美国看，其医疗保障体系以商业医疗保险为主、社会医疗保险为辅。面对医疗费用增长的难题，美国的保险公司通过PBM模式进行控费，成为其商业医疗险的一大经营特色，比如选择细分领域（如药品、器械）进行PBM实践；同时美国的保险公司积极承接政商合作类业务，打造“商保经办社保”的模式促进商保与社保的融合发展推出和社保计划责任相同或者保障更丰富的健康险产品，商保和社保同台竞技。

从英国和日本看，其医疗保障体系以社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅。面对医保强主导的模式，商保根据各国自身特点，选择合适的切入点与医保融合促进，从而为居民提供完善的医疗保障体系。英国商保注重提高就医效率，保险公司通过提供私立医院的医疗服务，减少被保险人的就医等待时间，满足被保险人的就医服务体验；日本商保则注重拓展保障范围，保险公司通过提供先进治疗方式的医疗服务，让被保险人拥有选择先进治疗方式的机会，促进了被保险人、保险公司和医疗资源提供方的多方共赢。

综上，美英日三国提供了医疗险社保与商保融合的有效方法。他山之石可以攻玉，期待国内涌现出更多医疗险社商互补、社商融合的优秀案例，为中国的多层次医疗保障体系添砖加瓦。