随着人民生活水平的提升和医疗技术的不断进步，长寿时代已经到来。与此同时，人类也从应对急性疾病到慢性病的流行病学转变，患病人群对保险公司的期待不仅是事后经济赔付，更是全流程的健康解决方案。

在此背景下，瞄准已病人群拓展保障范围，从“保健康人”到“保人健康”成为保险公司角逐健康险的核心竞争力。但一个不容忽视的问题是天平的两端：一边是随着百万医疗和城市定制型商业医疗险的兴起，已病人群在客户池中的占比同步提升；另一边是险企日趋高企的赔付和盈利亏损。

在助力健康中国战略过程，让降低疾病的发生、疾病发生后健康管理、有效支付之间取得平衡，成为健康产业生态中参与主体的共同诉求。11月16日“国际肺癌日”之际，泰康在线发布《商业健康险疾病管理白皮书》（以下简称“白皮书”），系统分享了公司在疾病管理方面的前沿实践经验，为行业健康险专业化经营提供了可供参照的样本。

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白皮书启示：主动式疾病管理有效减少医疗费用支出，肺癌患者获得感增强

长期以来，在健康险理赔方面，保险公司仅知道某病种的赔付支出额，并不清楚出险客户将这些赔付花在哪些医院、哪些药品，以及治疗方式上，甚至无法知晓用户的疾病分期，疾病管理和医疗控费更是无从谈起。

白皮书中，泰康在线以1283名肺癌出险患者为样本，并对这一群体的院内诊断治疗和院外康复随访的全过程进行了数据化分析和整理，总结出了肺癌出险患者画像和就诊情况，为更好地分析和管理已病人群提供了基础。

针对患者在疾病诊断、治疗、康复环节面临的诸多困扰，例如肺癌患者确诊耗时长，问诊时间过短，医生来不及详细解释，药物费用高昂、治疗后不良反应处理不当等问题，泰康在线以支付方的身份设计并落地了一套肺癌患者管理计划。

通过主动式疾病管理服务，协助患者提升院内医患沟通的效率，进行离院后的复发监测，完成居家用药等重点工作，泰康在线的疾病管理体系在药品疗效保险、药品依从性管理等行业场景中，作为保险和医疗的连接器发挥着积极的作用。

案例一

以48岁的职业女性闵智（化名）为例，在经历早期肺癌手术后不久，她又重返职场。

在整理出险患者闵智的理赔资料时，泰康在线的疾病管理团队发现患者的病理特征具有高危复发风险，于是便主动致电，随访中了解到患者也多次咨询专家，询问术后该不该采取辅助治疗。

在帮助患者解读基因检测报告，且确认病理高危、EGFR基因突变阳性的情况下，疾病管理团队建议患者采取辅助靶向治疗，患者与医生沟通后采纳建议，通过辅助治疗大幅降低了复发风险，延长了无病生存期。

案例二

今年，一位出险患者与泰康在线疾病管理个案库中的案例有着高度相似的治疗路径。该患者在服用克唑替尼后出现耐药，当地医院的医生推荐患者试用一种刚上市不久的靶向药，此靶向药正是之前案例患者2年前参加临床试验的药物，当时已被证明无效。

泰康在线个案管理师发现错误试药的风险后，把之前患者的案例分享给他，引导患者后续和医生进行沟通，最后医生采纳了泰康在线疾病管理团队的建议，帮助患者采用正确的用药方案，患者病情得到了稳定控制，而这恰得益于泰康在线在过往疾病管理体系服务患者过程中沉淀下来的宝贵经验。

正是在科学用药管理、医患沟通等方面为患者提供了系统化、流程化、专业化的全过程“严肃医疗”级患者管理，有效控制了患者疾病的发生或发展，显著降低出险概率和实际医疗支出的目标。

据悉，2018年至今，泰康在线已为此样本中的1283名肺癌患者累计报销医疗花费7737.2万元，最高单人累计赔付146.8万元。从治疗费用来看，商业健康险为肺癌患者报销比例达49.4%，极大地减轻了患者医疗负担。

事实上，早在2020年，泰康在线便发布了行业首个以管理人群疾病风险为目标的疾病管理体系，并已陆续建立了多个人群疾病管理计划，除肺癌之外，还覆盖乳腺癌、冠心病、睡眠呼吸暂停等多个病种，并在百万医疗险、药品保险、惠民保等场景中进入深度。目前，泰康在线疾病管理体系已服务已病用户超3万人。

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以用户为中心打造疾病管理体系，助力健康险破局专业化经营控费难题

从2012年开始，保障型产品在市场上初露头角，健康险也迎来高光。

截至2020年底，短短8年时间，健康险保费规模已超8000亿元，一跃成为发展速度最快的险种。据2019年银保监会发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》显示，到2025年，健康险市场规模有望超过2万亿元。

值得注意的是，尽管健康险市场高速增长，万亿市场规模可期，但也表现出高企的赔付率。数据显示，今年前5月，健康险保费收入达4427亿元，同比增长12.7%；赔付支出1644亿元，同比增长74.2%。而2016-2020年，健康险赔付同比增速均未超过35%。

业内人士表示，随着百万医疗险和城市定制型商业医疗险的兴起，带病客户在保险客户池中的占比在逐步增高，随着续保年数的增加，带病体会越来越多，健康险的赔付率也将进一步上升。以百万医疗险同一个客户池为例，每一年的赔付率增长达10%-20%。

在此背景下，对带病体的疾病风险管控，对于商业健康险长期经营尤为重要。这种管控不仅包括疾病发生率，更包括疾病的长期治疗费用，甚至疾病再发的风险而。而在医疗全流程，保险公司既是最有动力控费，又真正能影响患者诊疗路径。

泰康在线跳出国内传统寿险经营健康险的思维，以控制客群的健康风险为导向，以病种为视角，以患者旅程为线索，通过全数字化的方式把疾病管理引入健康险，颠覆了传统寿险行业以事后补偿为主的经营模式。

一方面为投保客户提供主动、长期、规范的院外健康管理服务，有效管控了疾病的发生率，也有助于用户健康获益，极大提高了健康险的内涵价值和购买意义。

另一方面，以预防和控制疾病为目标的疾病管理，从支付端精准实现了有效的医疗控费，降低了实际医疗支出的目标。

这种深入的疾病管理，区别于保险公司传统的健康服务。一直以来，保险公司的增值服务，例如健康体检、挂号预约、在线复诊等方式更多是为了方便客户进行健康管理和就医，对患者疾病管理的可及性相关度并不密切。

泰康在线从每一个病种专业化管理的角度来建立服务体系，是以帮助客户和患者进行健康管理和降本控费为主要目标，这也是第三方健康管理公司很难涉足的隐秘角落，但又确是真正对保费使用效率产生影响的地方。

同时，单病种疾病病理体系的搭建也意味着重投入，这注定非朝夕之间可成，乃长期之路，乃健康险专业经营必经之路。

泰康在线副总裁丁峻峰表示，泰康在线疾病管理体系针对肺癌、乳腺癌、冠心病等重点病种，从理赔后的复发追踪和管理开始，向理赔前的早筛和疾病预防延伸，未来将逐步形成一套符合国情的商业健康险主导的疾病预防控制体系，助力保险和医疗、医药生态的紧密融合。