注：本文原题《我国医保慢性病保障发展趋势及商业机遇》；原文内容有所删改；作者系圆心惠保战略企划部邹亮、慢病业务中心胡永红。

2022年前10月，我国健康险原保费收入7699亿元，同比增长3.5%，较2021年增速继续下滑，从行业交流数据看健康险新单保费下滑力度更甚，可以确认健康险仍未走出下滑通道。2025年健康险2万亿目标渐近，行业亟待寻找到新的增长点。

结合国家政策方向、社会保障需求及近年来行业供给端探索，慢病保险已成为一致认可的重要突破点。

当前，慢性病已成为我国居民的主要死亡原因和疾病负担，慢性病导致的死亡人数占到全国总死亡人数已超过80%，其导致的疾病负担占总疾病负担超过70%。另据国家医保局数据，四大慢性病占医保基金支出已经超过90%，这为医保基金带来巨大压力。

在人口老龄化趋势及年轻人不良生活方式等因素影响下，我国慢性病发生率及慢性病人群规模预计仍将持续提升。

仅从商保一端出发，难以突破目前行业面临的数据及经验缺乏，慢病人群认可度和接受度低等问题。基于我国医保体系覆盖面广、群众认可度高、动员能力强等特点，商保端必须加强与医保端融合，通过参与和帮助医保慢病保障制度完善和发展，积累数据、经验和能力，推动商保慢病业务发展。对医保体系而言，同样需要借助商保侧在精算、风控及科技方面能力和优势，更好推动慢病人群医疗保障。

近年来，医保体系持续改革创新慢病保障手段和方式，旨在提升医保基金支付效率，增强基本医保对慢病患者保障效力，减轻慢病人群支出压力，同时推动从以治病为中心向以健康为中心转变，加强慢病管理和预防，从根源入手降低慢性病发病率，提升全体居民健康水平的同时缓解医保基金支付压力。

医保体系对慢病人群的保障可以分为门诊保障和住院保障，当前医保慢病保障的重要改革思路是加强门诊慢病保障，在适应疾病治疗发展趋势的同时（更多慢性病通过门诊诊疗和长期用药即可实现良好治疗效果），增强对慢病患者的覆盖和有效保障，同时减少因缺少门诊保障导致的慢病患者长期住院和对医疗资源的挤占及浪费。

因此，本文将通过梳理医保门诊慢病保障发展脉络，了解当前发展现状及存在问题，探究未来发展趋势，并试图探寻其中蕴藏的商业机会。

01

医保门诊慢性病保障发展现状

（一）国家层面持续推动医保增强慢性病门诊保障

2016年10月中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中提出实施慢性病综合防控战略，强化慢性病筛查和早期发现，到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

2017年2月国务院办公厅发布的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中，明确提出完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。

在2019年9月国务院办公厅发布的《“十四五”全民医疗保障规划》中，提出完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合。

2021年4月发布的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。

在2022年7月发布的《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）中，再次重申要完善门诊保障措施，继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障，健全门诊慢性病、特殊疾病保障。

在近年持续推进和深化的医改中，增强对慢性病的门诊保障已成为重点。尤其是对以高血压、糖尿病为代表的高发慢性病的门诊保障，国家层面出台系列重要政策持续推动，医保对门诊慢性病保障力度持续增强。

（二）各地医保门诊慢病保障实践各异

目前，各地门诊慢性病保障普遍采取按病种管理、经鉴定准入、定点医疗机构就医、年度限额支付等管理方式。但各地实践中制度设计各异，发展差异明显。

根据我们统计，目前我国多数地区的门诊慢性病都是按病种管理的方式，但根据本地疾病谱系、医保支付水平等差异，门诊慢性病保障病种数量不一，且不仅各省级单位存在差异，受限于当前多数地区还未实现门诊慢性病保障的省级统筹，因此存在同一省份不同地市保障病种不一的现象。以江苏为例，南京有42个，而常州仅14个，且不同地区的病种之间重合率不高。

保障范围则分为单建专门目录（包括药品目录及医疗服务项目目录等）和因循医保三个目录两种形式。如广西医保局在2022年5月发布《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂医保规〔2022〕2号）中，同步发布了省级门诊慢性病医疗待遇表、药品目录和医疗服务项目目录。多数省份当前未单独为门诊慢性病制作专门保障目录。

在待遇保障方面，一是各地区根据本地医保基金支付能力的不同确定不同的门诊慢性病待遇标准，包括起付标准、自付比例、支付限额等，当前各地区待遇标准仍有明显差异；二是存在职工医保与居民医保待遇水平不一致的现象。

在结算方式上，目前主流方式是按病种付费，其他包括按人头、按项目付费等方式在不同地区都有实施。

这些政策的差异一是基于各地医保基金支付能力及慢病人群数量；二是取决于各地普通门诊统筹的待遇设置，如果普通门诊统筹待遇较高，则对门诊慢病保障要求更低；三是取决于各地住院服务的供给情况，住院方式慢病保障能力较强，也会使门诊慢性病保障的病种及待遇水平要求更低。

02

医保门诊慢性病保障制度建设成绩及存在问题

在国家对医保门诊慢病保障的持续推动以及各地的探索和实践下，医保门诊慢性病保障制度已经初步建立，各地区基本医保参保人中的符合制度条件的慢性病患者也享受到了门诊待遇，切实降低了广大慢性病人群的医疗费用负担。但当前制度仍不完善，存在如保障力度不够、经办能力不足、地区间待遇差异大、异地就医保障不畅等问题。

（一）取得的成绩

1.提升了慢病人群医疗保障水平

目前各地出台的医保门诊慢性病保障制度，有效缓解了慢性病患者的疾病费用负担，提高了慢性病医药服务可及性，提升了居民健康保障水平。相较于普通门诊待遇，门诊慢性病保障对慢性病人群保障水平更高，尤其是对年度医疗支出较高的慢病人群，如仅通过普通门诊待遇往往收到封顶线限制无法得到较高的报销比例，而门诊慢病保障可以为其提供更充分的保障，降低个人医疗支出。

在降低个人医疗负担之外，各地通过落地长期处方，搭建线上慢病管理平台，打通医药网络和药品配送网络等手段，为慢病人群提供在线问诊、开放、续方、购药和药品配送系列服务，提升患者诊疗和用药体验，让老百姓得到更多便利。

2.提升了医疗资源使用效率

门诊慢性病制度从政策导向上积极引导患者到基层就医、定点就医、门诊就医，减少了住院治疗慢性病以向高等级医疗机构集中等情况，提高了有限医疗资源的利用效率。

从全国绝大多数的地区看，慢性病诊疗服务呈现专科化、大医院化、住院化等特点。

而专科门诊服务呈现出挂号时间长、等待时间长、缴费时间长、问诊时间短、诊疗医生频繁更换等问题，并不利于患者的持续性和稳定性慢性病管理。

大医院化表现为慢性病患者大量涌入地区三级医院为代表的高等级医院，挤占医疗资源，据公开数据，部分省份三级医院50%以上门诊量为慢性病。

住院化的一个重要原因是由于患者无法在门诊端获得足够的待遇保障，因此通过长期住院方式获得更高的待遇水平。

通过增强医保门诊慢性病保障，可以有效的增强对重点和高发慢性病人群的门诊待遇保障水平，同时配合分级诊疗和家庭医生、长期处方等手段，有效降低慢性病患者过度挤占大医院门诊资源和医疗机构病床资源，提升地区医疗资源使用效率。

3.提升了医保基金使用效率

医保基金支付的慢性病治疗费用，不仅限于门诊端的相关待遇，还包括慢性病患者住院期间的相关费用。根据上文提到国家医保局数据，四大慢性病占医保基金支出已经超过90%，为医保基金带来巨大压力，而这其中主要是发生在住院端的费用。

进一步探究可以发现，正是因为很多慢性病患者，尤其是老年患者，长期医疗费用负担重且无法在门诊端获得足够的待遇保障，才会产生长期住院“压床”治疗以享受医保基金待遇的问题。

而通过加强医保门诊慢性病保障，可以有效缓解上述问题，进而提升医保基金支付效率，减轻因慢性病支出快速增长给医保基金带来的巨大压力。从慢病患者角度看，如果能在门诊环节获得足够的待遇保障，相较于住院带来的包括照护成本在内的诸多隐性成本而言，多数没有必须住院需求的患者必将脱离“病床”。

（二）存在的问题

1.当前主流的按病种保障方式存在不足

一是按病种保障存在病种范围有限问题。对非保障病种但医疗费用支出较高的人群而言存在不公平性，也会导致这部分群体通过住院方式获得医保报销，增加医保支出同时浪费医疗资源；同时为解决上述问题，唯有通过增加病种方式，而随着病种数量的增加，慢病待遇人群数量增加，会持续增大制度管理难度。

二是制定和调整病种存在困难。当前各地实践中确定病种所采用的标准不一，病种数量和病种种类的确定及调整尚缺乏统一权威的标准，当前各地主要是根据医保基金承载能力确定和调整病种数量。

三是患者准入管理问题。当前各地慢病门诊待遇准入工作往往通过医疗机构完成，部分引入第三方机构审核，但都存在审核不准问题，工作量及工作难度较大。

2.缺乏有效、有针对的慢性病管理

当前医保门诊慢性病保障的重点尚在减轻患者医疗支出负担方面，但从长远视角和源头视角看，通过有效的慢性病管理从根源降低患者并发症和重症发病率，提高慢病患者健康水平，是更有价值也更利于医保及患者个人的方式。

但目前各地医保门诊慢病保障制度总普遍缺乏有效的慢病管理服务，同时，这也受限于医保体系服务供给侧包括基层医疗机构缺乏活力、全科医生制度落地性差等问题。

3.地区保障水平差异大，异地就医保障不畅

一是不同地区间门诊慢性病保障差异较大。包括制度内慢性病数量、类型及支付限额等待遇水平，这与当地基本门诊保障水平和医保基金支付能力相关，短期内不会有明显改变。

二是门诊慢病异地就医保障尚不完善。当前国家医保局等单位已在推动门诊慢病相关治疗费用的跨省直接结算试点工作，并发布了相关文件进行制度明确，但从全国范围和更多病种范围看，当前跨省异地就医保障仍存在流程复杂、限制较多甚至保障缺乏等问题，甚至部分地区省内跨地区保障仍有不足。

4.分级诊疗制度落地不足，高等级医疗机构压力大

当前大部分地区长期在基层就医的慢性病患者数量非常有限，多数地区分级诊疗制度落地不畅，本地区慢性病患者仍更愿意也更多选择前往本地区三级医院等高等级医疗机构就诊，导致本地区高等级医疗机构医疗资源压力较大。这既不利于更高效的使用医疗资源，也增加了慢病患者的医疗支出和非医疗支出负担。

03

医保门诊慢性病保障发展趋势

（一）统筹层次持续提升，省级统筹逐步落地

2018年国家医保局成立以来，医保制度改革力度和进度明显提升，医保制度的平衡性、协调性、统一性持续增强，医保的整体统筹层次不断提升。国家医保局也在多个相关文件中明确要求，逐步规范统一省内基本医保门诊慢特病病种范围等政策。

2022年7月发布的《国家医保局　财政部　国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）中，明确提出逐步规范统一省内基本医保门诊慢特病病种范围等政策。

目前已有多个省份出台医保门诊慢性病省级统筹相关政策，先行者已经进入落地层面，如山西、广西、浙江等。

预计在国家层面推动下，各省将陆续出台专门政策，推动本地区医保门诊慢性病保障制度在病种范围及待遇水平等层面逐步走向省级统筹。在当下时间来看，各省已经开始行动，但力度和进度不一。

部分省份一次性完成包含居民医保及职工医保在内的基本医保整体门诊慢性病省级统筹，并涵盖病种及保障内容。如广西医保局在2022年5月发布《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂医保规〔2022〕2号），对自治区内门诊慢性病病种范围、起付标准、报销比例及年度支付限额等做了统一规定，并制定了省级门诊慢性病医疗待遇表、药品目录和医疗服务项目目录。

部分省份分批次开展医保门诊保障的省级统筹。如山西医保局2021年2月联合省财政厅出台了《关于统一全省城乡居民门诊慢性病病种的通知》，统一了全省城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种及准入（退出）标准；并于次年（2022年）1月联合省财政厅、省卫健委共同发布了《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕3号），统一规范全省职工医保门诊慢特病病种范围和准入（退出）标准，分两年分别统一了全省居民医保及职工医保的门诊慢性病病种范围及准入（退出）标准，但在具体保障内容如待遇水平及药品和医疗服务目录方面仍未有统一政策出台。

（二）覆盖人群持续提升，待遇保障持续增强

当前多数地区的医保门诊慢性病保障均采用按病种保障方式，根据本地区疾病谱及医保支付水平确定一定数量的慢性病病种，经认定后可享受门诊待遇。因此当前门诊慢病保障制度覆盖人群数量与制度保障慢病病种是直接相关的。未来随着经济发展水平、医保经办能力及医保基金使用效率的提升，门诊慢病保障制度不断优化完善，保障慢病病种范围将有序扩大，覆盖更多慢性病患者。

当前各地区门诊慢性病保障待遇方面，一般通过疾病种类和数量，各病种起付线及封顶线（年度支付限额），以及药品目录、医疗服务目录等确定保障范围和待遇水平，以此管控医保基金支出。

在该项制度发展初期，各地为了避免对医保基金产生较大支出压力，一般在保障范围和待遇水平制定上比较保守。因此部分地区存在门诊慢性病待遇不足的问题，未来随着制度的深化和发展，基于制度发展过程中积累的经验和数据，在地区医保基金支付能力允许的情况下，门诊慢性病待遇保障水平会持续增强。

（三）跨省直接结算落地实践，异地就医保障持续增强

我国流动人口规模庞大，据统计在 2020年已达3.8亿。流动人口带来异地就医问题，而医保门诊慢性病保障制度也必须要考虑和重视对异地就医人群的待遇保障。

国家医保局联合财政部在2021年9月发布《国家医保局办公室 财政部办公厅关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号），决定开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作，要求在2021年底前，每个省至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，可以提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

进一步的，在2022年7月发布的《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）中，明确提出所有统筹地区开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病费用跨省直接结算服务。

在国家医保局今年11月26日最新发布的《门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算攻略》中提到，目前全国97%的统筹地区实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。

我们预计，一方面，上述5种门诊慢特病相关治疗费用2023年可实现全国所有统筹地区的跨省直接结算；另一方面，门诊慢性病治疗费用跨省结算涵盖病种将在此基础上适时逐步拓展，覆盖更多患病人群规模大、长期治疗负担重的慢性病病种。

（四）发挥商业机构专业力量，持续提升经办服务水平

医保门诊慢性病保障对医保体系提出更高的经办服务要求，在病种范围和待遇水平的确定及后续调整、待遇资格认定、门诊医疗服务及药品服务、基金控费等方面均需要更多投入和精细化管理。因此政策层面鼓励各地医保部门引入社会力量参与，借助商业机构精算、风控、科技能力及相关经验提升医保门诊慢病保障经办服务效率和基金风控能力。

早在2017年发布的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中就已提出，鼓励有资质的商业保险机构开展各类慢性病相关保险经办服务。

我们也观察到目前部分地区医保局已经引入了包括保险公司、慢病管理企业及其他医疗健康服务企业在内的商业机构，参与本地区的医保慢性病保障服务。

我们预计，在政策推动和部分地区示范效应下，会有更多地区引入有能力、有资质、有经验的商业机构参与本地区医保慢病经办服务工作，提升经办服务水平，为慢病人群提供更好的服务体验和更高的服务效率，助力本地医保门诊慢病保障制度平稳可持续发展。

（五）持续增强慢性病管理，切实践行防治结合理念

近年来政策层大力推动慢性病保障从以治疗为中心向以健康为中心转变，加强慢性病管理，推动慢性病防治结合。

在《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中，明确提出坚持预防为主，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变；加强医防协同，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务；同时提到探索通过政府购买服务等方式，鼓励商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理；鼓励、引导、支持商业保险机构、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务。

在今年5月发布的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》（国办发〔2022〕14号），提出推进实施癌症、脑卒中、心血管病、慢阻肺等重大慢性病高危筛查干预项目；推进高血压、高血糖、高血脂“三高”共管试点，完善慢性病健康管理适宜技术和服务模式，推进基层慢性病医防融合管理。

推动慢性病治理从以治疗为主向防治结合转变，加强对慢性病患者的健康管理服务，并借助商业机构力量提供专业慢性病管理服务，已成为政策层一致方向。

随着国家层面和各主管机构协力推动，以及部分地区的持续探索和积极尝试，预计将有更多地区引入和借助第三方商业机构力量，将慢性病管理服务嵌入当前的医保门诊慢性病保障制度及医保支付体系，以此加强慢性病患者的全周期管理，以“管”促“防”，“管”“防”结合减轻“治”的压力，切实提升慢性病患者健康水平的同时减轻医保支付压力。

04

医保门诊慢性病保障制度发展趋势下的商业机会

（一）经办服务

上文已述，政策层面鼓励医保部门引入商业机构，借助其在精算、风控、科技等方面优势能力，为医保系统提供各类慢性病相关保险经办服务。对医保门诊慢性病保障而言，经办服务主要包括事前的病种种类及数量确定和调整标准、患者准入鉴定和准入结果审核，事中的就诊购药环节，包括平台建设、处方管理、异地备案、线上问诊、开方续方、购药配送等，事后的结算支付，以及贯穿全程的基金风控。

对保险公司而言，依托自身在精算及风控领域的能力积累，以及在基本医保和大病医保经办领域的经验，参与医保门诊慢病保障经办服务具有较强的能力优势和服务迁移能力。

这一方面可以获得一定经办服务收入，另一方面或许也是更有吸引力和想象力的是可以通过参与医保端的慢病保障服务，积累相关数据、经验及能力，为今后商保慢病保险业务发展打好基础。

当前已有多家保司尤其是在大病经办领域积累深厚的头部保司参与到部分地区的门诊慢病保障经办服务中，相信未来将有更多保司尤其是对慢病保险有较强发展意愿且具备相关服务能力的玩家将参与其中。

对包括医疗服务、健康管理、技术公司在内的第三方机构而言，参与医保门诊慢病保障经办服务，在获取当下经办服务收入的同时，可以加深与当地医保局合作关系，积累医保慢病相关数据及经验，也可为今后与商保机构在商业慢病保险领域的合作打下基础，一项业务，三份收益。

第三方机构想获取经办服务资格，要发挥各自特色优势，如领先的技术实力、优秀的运营能力、专业的客户服务能力等，打造差异化竞争优势。同时要在市场发展初期，抢先抓早，提前触客获客，占据先发优势。

（二）慢性病管理服务

在《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等多份重要政策文件中均提出，要发挥慢性病管理的价值和作用，增强对慢性病人群的全病程管理能力，提升慢性病人群健康水平。

当前各地开展的门诊慢性病保障普遍缺乏有效的、落地的慢性病管理服务，仅靠传统治疗手段和提供医疗费用补充的方式，无法切实做到提升慢病人群健康水平，也不利于从源头管控和压降医保基金支出压力。

未来的医保门诊慢病保障中，一定要融入有效的慢病管理服务，提升慢病人群健康水平和医保基金使用效率。

对慢病管理、健康管理等第三方机构而言，既可以作为拿到医保慢病经办服务项目的商保机构的合作伙伴，为其提供专业的慢病管理服务；也可以直接对接医保局及慢病管理中心等管理机构，直接为其提供慢病管理服务。

（三）商业慢病保险

当前我国商业慢病保险领域仍面临数据及经验缺乏、消费者风险认知及保障意识弱、指导政策及落地支撑不足等问题，单纯从商保端推进一时难见成效且不确定性巨大。而商保机构如能积极参与医保门诊慢病经办服务，则可以依托医保体系覆盖人群众多、与医疗机构互联互通、保障人群医疗行为频次高和持续性强等特点，积累慢病保险相关数据、经验及能力，打造专业化人才队伍，加深与医保局及地方政府关系等。

一方面有利于联合当地医保局及地方政基于医保门诊慢病经办服务相关数据，推出地方性商保慢病产品，紧密衔接基本医保及当地门诊慢病险保障，为当地居民尤其是慢性病患者提供一份补充保障；

另一方面，在获得足够积累及经验后，可联合慢病管理公司等专业商业机构，推出全国性商业慢病保险产品，探索新的健康险突破点。

< END >