近年来，我国商业健康险步入了快速发展的阶段，但在规模迅速扩大的同时，很多健康险机构都面临着赔付率居高不下、医疗成本难以控制、专业技术水平不足等种种问题。

因此，有必要对发达国家健康产业的成熟运作模式进行回顾总结，为我国商业健康险的发展方向和手段提供建议。首先从美国健康险巨头、全球最大的上市健康险公司（按市值）联合健康集团说起。

美国联合健康集团公司（下称“联合健康”）是一家多元化的医疗健康管理供应商。2020年，联合健康的营业收入为2571.41亿美元，同比增长6.19%，全年股东净利润为154.03亿美元；2016-2020五年间ROE复合增速为20.20%，显著高于传统的寿险公司。

联合健康的成功在于将保险作为一种支付方式打通整个健康产业链，形成健康管理闭环，使用户信息和资金在产业链体系内高效快速地流动。

四十多年来，联合健康在政策和市场土壤的培育下、在竞争激烈的管理式医疗市场里、在收购与兼并的腥风血雨中发展至今，实际上其发展的逻辑很难被简单地概括。

因此，接下来笔者将选取联合健康这一庞然大物的一个切面，以产品服务创新、技术创新和组织架构创新为三个关键点，考察联合健康的发展经验。

其一

产品服务持续创新迭代，不断寻找并创造新的盈利增长点

任何事物的发展都必须经过起步阶段，联合健康也不例外。四十多年的发展历程中，联合健康一直走在健康险公司的前列，积极探索新的健康保障模式，不断创新求变构建企业的盈利增长点。

回顾联合健康发展的起点，1979年，联合健康拿到联邦认证，对美国医保体系进行创新，试图为Medicare（美国公费医保的一类，为65岁以上老年人提供医疗保险）提供可供替代的市场产品，推出了第一款针对老年人的健康保险产品。

1988年，联合健康创造性地首次推出了现代药店福利管理（Pharmacy Benefits Management，PBM）业务，通过规模优势与药企和药店进行价格谈判，通过其子公司Diversified Pharmaceutical Services将福利设计与零售药店网络联系起来并提供药品零售或邮寄服务，从而降低了获得处方药的成本。

此后，联合健康在技术手段方面的创新也助推其商业模式不断进化：推出移植器官网络（1989）帮助患者匹配医生和机构；推出AI智能系统（1996）优化索赔审查流程；使用Web技术（2000）帮助简化医生服务；建立临床数据库，收集医疗保健数据等……

2018年，联合健康推出帮助简化患者计费并提升诊疗成本透明度的Optum360在全美境内80%的医院使用，处理超过650亿美金的健康服务和健康险相关业务。

同时，联合健康不断大量收购兼并健康服务和健康险公司，形成产业链布局，成功从传统的健康险公司向健康生态体系的建造者和领导者定位转型。如今，OptumHealth与3.5万名医生签约，服务超过9300万人。全美境内超过10万名全科医生和300家保险公司使用OptumInsight推出的技术产品。OptumRx在2016年与美国第二大连锁药店CVS达成合作，覆盖67000个零售药店网络，4个配送中心和70个特药及输注药房，管理910亿美元药品业务。

回顾联合健康发展的历史来看，联合健康能够成功在时代变迁和政策变幻中发展至今并成为行业标杆绝非偶然。事实上正是不断在产品服务上创新求变、不在公司稳定获得的盈利点坐吃山空，而是不断走在行业前列寻找新的增长点，才是联合健康一路高歌猛进发展至今的根本原因。

联合健康的业务板块尽管看起来繁杂交错，但每个子公司都牢牢把握住模式创新的根本宗旨，分别在健康险某一领域不断深耕，并很快脱颖而出。

其二

技术手段围绕实际业务需求持续创新，建造控赔降费护城河

联合健康集团十分重视创新技术驱动业务发展。

1984年联合健康上市时，就将自身定义为医疗健康行业的技术平台。

1989年，联合健康集团就开始在业务中应用数据分析技术为患者匹配更加合适的医生、更加有效的治疗方案等，提高了患者康复率的同时能够控制医疗费用支出。

使用先进的技术一方面能够显著提高运营效率。2006年，联合健康将用户投保信息和赔付记录写入ID卡磁条，就诊时医生可以通过刷卡获取相关的信息，并在线提交理赔申请，大大缩短了前期信息收集、申请理赔并最终得到赔付结果的流程，为医疗机构节省了大量开支。

1995年，联合健康在健康险TPA领域推出的可自动处理投诉审查流程AdjudiPro系统，通过人工智能技术帮助处理患者提交的投诉，节省了投诉处理的时间和人工成本。

2000年开始，联合健康通过互联网技术帮助个人客户访问相关的健康信息，并在2002年建立起了Galaxy Clinical Database临床数据库，包含了客户、医疗服务提供商、产品、统计索赔等数据，帮助用户获得各类数据信息，从而提高医疗保健服务和管理的质量。

另一方面，数据分析技术的应用能够帮助险企降低赔付率。比如，联合健康在2009年推出的eSync平台通过记录用户的身体状况、生活习惯等数据，为用户提供量身定制的医疗方案和运动计划，帮助识别有效的护理机会等，主动触达用户，构建起与用户之间的信任感，同时降低了用户的发病率。这样，保险公司在健康管理流程中介入的环节越来越早，从根源上更好地控制风险发生的可能性。

此外，不断改进更新的业务流程也为联合健康更好地服务日益庞大的用户体系提供了强有力的支持。1999年，联合健康在HMO的基础上创新推出了Care Coordination协议，改进了往常患者生病时如果指定的保健医生无法处理诊疗时需要得到保险公司的授权，患者才能转到其他医生处的流程，取消了授权要求，这样，患者就能够更快地获得更加有效的治疗。

其三

组织架构协同创新，打造“保险+服务”双驱动引擎

联合健康组织架构方面的创新主要就在于其“保险+服务”的商业模式。

一方面，以健康保险（United Health care）为核心的业务板块，为团体和个人客户、老年客户、政府医疗补助客户和国际客户四大主要客群提供医疗保险。

另一方面，以健康服务（Optum）为核心的业务板块，为用户提供健康管理服务体系，其中包括健康管理服务（OptumHealth）、药品管理服务（OptumRx）和信息科技服务（OptumInsight）。

OptumHealth主要是在提供医疗服务的同时进行医疗控费。其为个人、企业及政府提供健康计划，具体的服务内容包括疾病预防服务、医疗资源分配和医疗支付服务等，OptumHealth在为其管理的健康账户进行资产管理赚取管理费的同时，在发生医疗支出结算时收取服务费用。

OptumRx经营公司的PBM服务，通过药品带量采购、协助设计和管理药品目录等方式营收，并帮助公司管理医疗生态。

OptumInsight则是提供健康信息服务，在为公司提供业务运行支持的同时对外提供系统服务，扮演类似“软件服务商”的角色收取服务费。

回顾2015-2019年联合健康各个业务板块收入的变化情况，可以发现，其健康保险业务增速放缓是明显的，国际客户业务增长尤其乏力，主要的业务增长来自雇主和个人事业部以及联邦医保和退休人员事务部。

但健康服务业务的整体发展水平显著优于健康保险业务，尤其是OptumRx板块表现亮眼，从2015年的482亿美元增长到2019年的743亿美元；OptumHealth业务也增长至303亿美元，同比增长超过25%。

2020年，OptumHealth、OptumRx、OptumInsight分别贡献营收28.8%、63.4%、7.8%；三者的利润率分别为8.6%、4.4%、25.2%。

健康服务板块的三个业务部门一方面通过技术手段和流程优化控制医疗费用支出，能够提升公司整体的经营利润率，另一方面通过提供自有的医疗服务降低了客户获得医疗服务的成本，提升了客户获得服务的质量和速度，最终实现了客户与公司的双赢。在未来，联合健康的OptumHealth和OptumRx业务也将成为驱动增长的主要引擎。

总结来看，只依靠单纯的保费收入增长驱动公司成长是几乎不可能的事情，保险公司盈利水平的提升还是需要积极布局健康管理服务体系，利用技术实现更有效的健康管理和保费控制，构筑公司的第二增长曲线。

事实上，通过对客户提供精细化的健康管理服务，可以在同等疗效水平的情况下将医疗赔付开支降低10%-20%，健康险公司也可以借此机会实现转型，成为参与全流程健康管理的健康合作伙伴。

“我们致力于帮助人们过上更健康的生活，并力图使医疗体系更好地为所有人服务。”

——联合健康集团宗旨

联合健康的经营利润率并不高，净利润仅维持在3%-7%的区间。根据联合健康年报数据，公司将80%至85%的保费收入投入到向客户提供的医疗服务费用中。

对比联合健康和中国平安保险业务投资收益，2019年联合健康保险业务投资收益仅占到保费的0.4%，基本上可以忽略；而中国平安的投资收益较高，是通过投资收益来覆盖公司运营的高成本率。

事实上，国内健康险似乎已经走上了寿险的老路，即是通过销售长期产品并且附加投资账户的形式赚取利差，而联合健康采用的按月收取保费的方式，通过健康管理、技术输出等手段获得公司业务的增长点和营收利润，其经营模式与国内许多健康险企业的盈利模式有根本的不同。

通过对美国联合健康保险集团在健康产业成熟运作模式的研究，可以发现健康管理和健康保险的协同发展能带来明显的优势，做好保障与服务也能够为公司带来盈利。

自2019年11月中国银保监会新修订的《健康保险管理办法》问世以来，2020年1月银保监会等13部委联合出台《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》；2月，中共中央 国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》；12月，国务院常务会议明确指出促进人身险扩面提质，加快发展商业健康保险，健康险得到了政策的青睐和大力支持。到2025年商业健康险的市场规模要达到2万亿元的顶层设计，为健康险的发展勾勒出一幅极富希望和潜力的前景。

然而，就我国商业健康险的市场情况来看，涌入市场的绝大部分供方缺少以一己之力打通整个健康行业、构建医疗服务体系的能力，一些企业取得的成绩也十分有限，国内健康险行业仍然面临着产品同质化严重、医疗服务欠缺、技术水平不高等种种问题。这些问题既是发展面临的关键痛点，却更可能是发展带来的机遇。

面对国内商业健康险市场的蓝海，联合健康的发展经验在其独特的政策和市场环境背景下也许并不能供国内险企照搬照抄，但其发展多年来不断模式创新的进取精神、重视技术水平的求变思路以及提前布局行业的前瞻能力都展现了这一险企巨头的独特智慧，值得健康险企业学习参考。

不忘初心，方得始终。