医保改革上半场：无奈的牺牲

虽然商业健康险的广告铺天盖地，但不可否认，更适合作药神的，仍然是国家医保。

就拿药神电影中的格列卫来说，2017年2月，格列卫纳入国家医保目录，报销比例可以达80%左右，这才从根本上缓解了天价问题。

而医保体系的历史，就是一部改革史。改革的前半场，是一场无奈的牺牲。

1985年被称为医改元年，《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》发布，鼓励卫生部门“以工助医，以副补主”，医疗机构迎来了“市场化”三个字，既激发了市场活力，也埋下了看病贵、以药养医的隐患，直到后来医院被人讥讽“掉到钱眼里”。

1988年，时值改革开放十周年，我国开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》发布，进一步推行医疗机构市场化。

然而医保改革是一块硬骨头，直到十年后的1998年，那英王菲唱响相约九八之时，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，从最有底子的城镇职工开始，拉开医保改革大幕。我国正式向市场经济下的社会医保体系转变。

进入新世纪的2000年，《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》发布，医改进入大踏步，国企产权改革之风刮到了医疗系统，市场机制全面引入，甚至有了宿迁医改、海城医改，将公立医院纷纷卖掉，以药养医更已成为痼疾。

新世纪之前的医改，医疗机构市场化，国家财政收缩化，都指向了一个结果：个人承担的医疗费用越来越重。

在统计数据中有一个指标，总卫生费用中的个人支出占比，它切切实实的反映出，一个普通人肩负的健康压力。

新世纪伊始，政府和企业能为普通人分担多少医疗费用？一半？六成？

答案是只有四成。参见下图，2001年卫生费用中的个人开支占比，达到了60%。政府只能为你负担不到16%，如果你不幸在2001年生病，要自己承担约六成的医药费，而且如果你不是城镇职工的身份，自付比例还要更高。

我国卫生支出结构

数据来源：中国统计年鉴

那么发达国家是怎样呢？经合组织的个人自付比例，平均是10%左右。

为什么会这样，或许下面这张图可以说明问题。

部分国家GDP世界占比

来源：安格斯《世界经济千年统计》，以及其他公开数据

这是一张几个大国占世界GDP的比重变化图，我们可以看到，中国在改革开放后筑底反弹，然而新世纪之前的反弹缓慢而艰难，新世纪之后终于昂首而上。

新世纪之前，那是新中国的筚路蓝缕，要在西方国家的围攻之中建立完整的国民经济体系，几十年巨大成就的背后代价，是很多个体权益的牺牲，健康二字，就在其中。

这是大国崛起的代价，国民健康，是无奈的牺牲之一。

医保改革下半场：从分割到一统

时代终将变革，个人负担占比过高这一窘况，在2003年之后开始得到扭转。

2003年，国家领导班子换届，掌舵者开始将目光转向承压已久的农村。《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》发布，最艰难的农村医改宣告开始。也正是在2003年，SARS席卷全国，公共医疗体系的安全性和医疗服务的公平性受到整个社会的关注，政府医疗卫生投入不足的弊端开始表面化。从这一年开始，政府卫生支出占比开始触底反弹。

这是天灾带来的警示，亦是国民健康的呐喊。

2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》发布，城镇居民医保启动，至此，医保体系三驾马车全部就位。

十年前的2008，是中国历史上值得纪念的一年，在北京奥运冲天的焰火之中，鸟巢成为整个世界聚光灯的目标，六十亿人看到了一个崭新的中国。

同样是这一年，中央财政补贴的农业保险全面推广，新农合基本实现全面覆盖。也同样是这一年，新医改方案征求意见，并在一年后正式公布。

宏大之国运和小民之生计，就这样在2008奇妙的交汇。

五年之后，2013年，又一届国家新领导班子登上历史舞台，大国之崛起和小民之医保再次奇妙的交汇。这年11月，人民日报发文指出：我国已实现基本医疗保险制度全覆盖。也是在这一年，大病保险开始全面试点，《城乡居民大病保险业务管理暂行办法》出台，中国医保不仅实现了保基本、全覆盖，而且开始迈向纵深化。

然而，三驾马车的基本医保体系还有一个痼疾必须解决：割裂。

三驾马车分属人社部和卫计委，大病保险也被相应割裂，再加上民政部的医疗救助，中国医保分疆而治。行政割裂的一个直接后果，就是待遇不公。职工医保的筹资和保障水平远远高于新农合和城镇居民，甚至能够达到后两者的6到7倍。

可以说，三保差异的背后，是计划经济和农村支援城市的深深烙印。

2018年，在医保全覆盖五年之后，国家医疗保障局建立，讨论多年的“三保合一”得到了顶层设计，医保待遇的平等化，终于在制度上固定下来。

至此，从追求效率到拥抱公平，从“低水平广覆盖”到多层次纵深化，医保改革已是漫漫三十年时光。

这三十年大致可以分为四段：从医改到职工医保再到政府开支占比反弹，是牺牲小民成就大国的十五年，之后到新医改问世，是制度建设的五年，再之后到医保全覆盖，是铺开保障的五年，最近五年，则是保障深化、填补代沟的五年。

前十五年铸造国力，后十五年回首民生，二者分界点，恰是个人医疗开支占比最高之峰值，巧合乎？

三十年长吗？拿昔日的日不落帝国英国来说，从1911年提出全民义务健康保险法案，到1948年颁布《国民健康服务法》，经历了近四十年制度建设时光。再到1964年国民健康服务法补充条款和1986年的《国民保健制度》，又是近四十年的制度改革时光。

医保改革数十年，效率与公平之博弈，是国运缩影，亦是小民生计。

商业健康险：配角的逆袭

医保的事情，写十万字都是不够的，不过我们就谈到这里吧。接下来该谈谈商业健康险了。

早在1993年十四届三中全会《决定》中已经定调：“发展商业性保险业，作为社会保险的补充”。与大事频出、牵涉全民的医保体系相比，商业健康险只算是个配角，抢不了太多戏，发展也平淡得多。

要说健康险的代表，当推重疾险，这是呼声最高也是怨声最大的险种，亦是保险市场上最有药神色彩的险种。

这里有必要讲一讲重疾险的起源，一位叫伯纳德的医生在一位病人因劳累逝世后，很悲伤的说了一句著名的话：医生只能拯救一个人的生理生命，却不能拯救一个家庭的经济生命。后来，伯纳德医生和南非Crusade人寿保险公司合作，在1983年8月开发出世界上第一款重疾险产品。

听起来，重疾险真是社会责任很强的产品。但是重疾险在我国的表现，并不那么尽如人意。

在新世纪之前，健康险一般只是寿险的配角，作为寿险附加险而存在。1995年我国引入重疾险，一开始也是作为寿险的附加产品。

新世纪之后，中国进入经济发展快车道，大量温饱问题得到解决，健康需求开始崛起。

2001年的“中国50城市保险市场调研”显示，健康保险是未来三年里中国城市居民最希望购买的商业保险产品。——对比一下当时高达60%的个人医疗费用占比，可想而知健康险渴望有多么迫切。

保险业也在努力，比如2003年出台《关于加快健康保险发展的指导意见》，2005年前后人保健康等四家专业健康险公司开业，2006年颁布《健康保险管理办法》，步子不可谓不快。

然而，那时的健康险供给，着实配不上大众的需求，历数当时的产品，要么是一些低端的附加险，要么是一些需要仰望的高端医疗险，几乎没有适合普罗大众的产品。

更令人诟病的是，重疾险保死不保生的尴尬。2005年发生友邦“重疾门”事件，重疾险几乎被千夫所指，差点和欺诈成为同义词。

不改革是不行了，2007年堪称重疾险的分水岭，监管机构发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，严厉规范重疾险，混乱的健康险市场逐渐找到了自己的轨道，开始努力履行一个配角的职责。

又过了五年，2012年前后，寿险面临银保新政、严监管、退保潮多重压力，遭遇滑铁卢，保险公司开始关注健康险这个蓝海市场。这一年既是寿险业转型之年，也是健康险崭露头角之年。自此之后，健康险增速持续高居行业平均之上。

配角，终于要开始逆袭了。

2013年，《重疾表》出台，奠定健康险数据基础。2014年，既是保险新国十条出台之年，也是《关于加快发展商业健康保险的若干意见》发布之年，商业健康险被纳入国家战略。

之后的两年是健康险政策爆发和产品创新的青春期，不少“福字辈”“康字辈”产品问世，中产阶层成为健康险的关注对象，但大部分产品仍然不温不火，供需不匹配甚至还催生了一批互联网互助平台，健康险期盼着一场震惊世人的产品革命。

2016年，是中国健康险历史上不同寻常的一年。这一年，“健康中国2030”规划纲要、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》出台，商业健康险被定位为医保体系支柱之一。这一年，税优健康险开始在31个城市试点。然而，保守的税优健康险并没有担负起产品革命的重任，反倒是这一年问世的另一款产品一炮打响，堪称改变了健康险生态。

这就是尊享e生，在一万免赔额的神来之笔护佑下，在互联网传播的催化下，它以低价、高赔付、突破医保范围为卖点，瞬间成为全民话题，填补了中端医疗险的空白。据众安年报，2017年，尊享e生及蚂蚁金服好医保生态保费已经达到6.41亿元，这个数字已经超过了不少中小主体的规模。

虽然尊享e生被爆出不少“坑”，但里程碑意义无可置疑。健康险从此进入“尊享”后时代，各种尊字辈、享字辈产品问世，百万医疗成为主流。只不过，这类产品目前还没有详细的理赔数据，在健康险整体仍然亏损的大势下，踩着盈利钢丝能走多远，还有待观察。

从1995年引入重疾到2007年严厉规范，重疾险走过了混沌十二年，再到不同寻常的2016年，是重疾险的九年摸索。现如今，经历两年新生的重疾险，正在憧憬着逆袭之路。

如果说医保改革是国运民生的缩影，那么健康保险的发展背后，就是经济和理念的变迁，亦是代际的更迭。老一代人拿命换钱，而注重自我价值的八零后九零后，逐渐成长为消费中坚，更加看重个人的健康和价值。慧择的报告指出，90后人均持有4张保单，其中2.7张是健康险。

可想而知，当九零后一辈成长为社会主力阶层，那将是健康险的黄金时代。

回归：从宏大向细节

健康二字背后，是时代的车轮，所谓车轮，既有车驰的一往无前，也有轮回的周期史律。

从牺牲健康追求民族突围，再到注重健康致力可持续发展，背后无非国运升腾。

回顾发达国家崛起历史，又何尝不是如此，欧洲靠圈地，日不落帝国靠殖民地，日本靠军国主义，美国靠黑奴和战争财。国家的称霸宏图，背后总有默默小民的血泪付出。

然而一个国家从崛起走向稳定，就必然要从宏大向细节回归，从效率向公平回归，从无私奉献向公民权益回归。所以英国祭出了全民国家医保，德国拿出了补贴式社会保险，美国喜欢市场化，但也搬出了Medicare和Medicaid等特殊医保政策。

治大国若烹小鲜，要调五味、掌火候，拿捏好效率和公平的准星。

医疗改革、医保改革，本质上都是市场化改革，就如同整个经济体制的改革一样，带来了效率的飞跃，也带来了分配的不均。这是发展的必然代价，也是发展之后必然要解决的问题。

再反观健康险的创新，又何尝不是这一回归在市场化中的体现。从一开始作为寿险的附加小弟，到小众化的高端健康险，再到中端健康险一声炮响，依靠互联网炸开万众需求。这是国民需求的演变，是财富结构和保障意识的演变，也是设计者自身的演变。

只有从大谈口号转向精雕细节，健康险才能越来越好，才能抓住消费者的心。

左手市场、右手人性，左肩效率，右肩公平，医保和健康险，都是这样的轮回。

虽然时代变迁、成就卓著，但不可否认的是，我国对健康的投入仍然不足，以卫生费用占GDP比重而计，2015年我国在世界排名竟然是123位，被一众第三世界兄弟抛在身后，这可不是因为国人身体好不用看病。第一是美国，这也不是因为美国人体弱多病。

所以，在健康大历史之路上，我们仍然才起步，直到2015年，政府卫生支出才刚刚超过个人。如何守护十几亿人的健康，恐怕很长一段时间内，我们仍然需要药神的呐喊。

历史回眸：人生几多四十年

如今是2018年，改革开放四十年，社保改革三十年，医保创立二十年，新医改十年，健康中国两年，国家医保局元年，药神电影元年。

下一年是2019年，开天辟地七十周年，七十往往是一个帝国的周期之数，我们能否突破周期，或许钥匙就在于从牺牲个人成全国家，到国家低头尊重个人的转变。从普通人在历史命运中沉浮飘零，到不再因疾病而陷入窘迫恐慌的转变。

四十年之前，改革开放号角吹响，创造财富是核心，健康保障需求微弱到可以忽略。

经过了四十年筚路蓝缕，物质生活极大丰富的劳动者们，开始追求健康和安全感。

那么四十年之后呢？对于已经积累了大半生财富、享受退休时光的八零后九零后而言，高质量老年生活将成为新的追求目标，日本之鉴就在眼前，千户皆银发，万处拐杖声，那将是老年护理的时代。

再过四十年呢？连诸葛孔明都算不出第三个接班人，读着这篇文章的人，很多也已不在人世了。那时的社会和保险，恐怕已经是我们想象不到的画面。

人生几多四十年，徒叹史册字有限。

绝大多数人，终是逃不开历史的大局。如果你活在唐朝，那是著名的盛世，但是如果你恰巧生活在天宝十五年的长安，恐怕你活过当年的概率并不高。如果你活在20世纪前期的德国，尽享经济崛起和福利提升，但如果你有犹太血统，恐怕马上会走向深渊。如果你是上世纪四十年代的一名日本军官，你或许会陶醉于珍珠港的战绩，但也恐怕很快会成为一摊炮灰……

让我们再看一眼这张千年GDP占比图，我们正生活在中国那条昂然向上的红色直线上，这是一个国家开始关注健康的时代，是一个药神电影发出呐喊的时代，也是一个健康险百花齐放的时代。

个人的命运终究离不开大历史的轨迹，而保险，就是历史风雨中，为自己撑开的一把现实之伞。

医改正改，未来将来。在大历史面前，没有封神，只有规律之下的一次次探索，大国命运和小民生计的一次次交汇。

秦砖汉瓦谁家功，亿兆子民万里城。纸上雨打浮萍去，晴日来时花自红。

药神呐喊，永不过时。