银保监会副主席黄洪在国务院例行政策吹风会上关于短期健康险“期限短、保额高、理赔少”的“吐槽”言犹在耳，相关新规已经正式出炉。

1月11日，银保监会正式下发《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（银保监办发〔2021〕7号，以下简称“《通知》”），对短期健康险业务（不含团体保险）进行全面规范。从市场情况看，符合定义的短期健康险业务，主要就是指百万医疗险。

近年来，健康险保持高速增长，年均增速超过30%，疫情下更是成为唯一一个增速超过两位数的险种，以百万医疗险为代表的面向个人消费者的短期健康险更成为其中最突出者。

据众安联合艾瑞咨询发布的《2020年中国百万医疗险行业发展白皮书》，百万医疗险自2016年正式诞生以来，用户数量与参与保险公司主体数量都呈现较快增长，2019年用户规模已达6300万人，2020年将突破9000万；保费规模也从2016年的10亿元增至2020年的520亿元，预计2022年突破千亿，2025年达到2010亿元。

百万医疗险虽高速发展，但其因为通过互联网销售，信息不对称、产品捆绑、销售误导、健康告知虚化、理赔困难等情况也不同程度地存在，该类产品投诉率一直较高。而此次《通知》的出台，有着明显的问题导向，每一条规定，都指向那些侵害消费者合法权益的典型行为。包括“不保证续保”概念模糊、保额虚高、核保“空心化”、理赔“核保化”以及随意停售等。

根据《通知》，不符合要求的，应于2021年5月1日前停止销售。

值得注意的是，短期健康险一直是财险公司的主战场，数据显示，2020年前11月，短期健康险保费收入1691.84亿元，其中，财险公司占比超过60%，保费收入达1059.97亿元，同比增35.04%；人身险公司保费收入631.87亿元，同比增长仅15.19%。

财险公司按照财险思维经营健康险一直被认为是短期健康险业务诸多问题产生的根源之一，而对于短期健康险业务能在社会保障建设中起到的作用，业界却一直持怀疑态度。

因为其保障的往往是年轻人，但年轻人本身出险概率低，年老之后出险概率才会逐渐提升，但如果其一直投保短期健康险，等其真正需要保证续保产品的时候，可能已经很难买到价格合适的产品。例如，黄洪就曾公开表示“在售的产品期限比较短，容易给投保人形成不正确的健康保障消费观念”。

值得注意的是，在规范短期健康险的同时，从2020年开始，鼓励长期健康险发展的相关规定陆续出台，长期保证续保的健康险产品也开始上市。

以下就是《通知》的主要内容：

保险期间、保险责任、责任免除、理赔条件等关键信息必须准确描述

保险公司开发的短期健康保险产品应当在保险条款中对保险期间、保险责任、责任免除、理赔条件、退保约定，以及保费交纳方式、等待期设置，保险金额、免赔额、赔付比例等产品关键信息进行清晰、明确、无歧义的表述。

短期健康险因件均保费低，主要都是通过网络进行销售的，消费者往往是自主完成全部销售过程，保险公司对于关键条款的描述就变得至关重要，是消除信息不对称，减少误解，减少投诉的关键所在。

严禁混淆“保证续保”概念，要求明确表述为“不保证续保”条款

保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款。不保证续保条款中至少应当包含以下内容：

本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

“不保证续保”是短期健康险与长期健康险最根本的区别所在，但在实际销售中，不少公司的短期健康险在有关“续保”的描述中，都采取了模棱两可的说法。

如上图所示，无论是以“续保”作为条款标题，还是“不会因为被保险人的健康状况发生变化或者使用保险的情况而拒绝被投保人继续投保本保险”的表述，都很容易让消费者产生该产品可以一直投保的理解。

《通知》严禁险企在“保证续保”的问题上打擦边球，误导消费者，最核心之处就在于，要求明确表述为“不保证续保”条款。

合理定价，报行一致，每半年披露一次综合赔付率

保险公司应当科学合理确定短期健康保险产品价格。产品定价所使用的各项精算假设应当以经验数据为基础，不得随意约定或与经营实际出现较大偏差。保险公司可以根据不同风险因素确定差异化的产品费率，并严格按照审批或者备案的产品费率销售短期个人健康保险产品。

保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。

短期健康险往往看起来很便宜，一般的百万医疗险，每年仅需数百元。但即便如此，对于很多公司而言，其依然是盈利业务，尤其是投保前几年，其赔付率相当低。根据最新媒体报道，百万医疗险赔付费用逐年增加，4年内百万医疗险赔付率增加了近20%，但即便如此，2020年百万医疗险赔付率预计也只是突破35%，而2019年，其综合成本率在90%左右，这意味着大部分的保费实际变成了手续费被支付给了渠道。

当一款产品的手续费率明显超越赔付率，说明行业的经营效率极其低下；对于消费者而言，表面“实惠”，实际却是“昂贵”。

且保险公司在经营中，往往会出现“报行不一”的情况，即备案时压低附加费用率，销售时的手续费率却往往超出备案数值，再通过技术服务费等方式，变相向渠道方支付额外手续费。这在某种程度上导致了财务数据的不真实。

《通知》要求保险公司科学合理确定短期健康保险产品价格，并严格按照审批或者备案的产品费率销售短期健康险产品，并且每半年公开一次综合赔付率指标，目的无疑就是要倒逼险企“报行一致”。

严禁保额虚高

保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。

市场激烈竞争之下，保险公司将竞争的焦点一度转向“保额”，所谓“百万医疗险”保额基本百万起跳，有的甚至高达千万级。但实际上，在严格的理赔政策之下，很少有人能报销到较高的额度；此外，因为医疗险需要消费者先行垫付医疗费用，事后再报销，而大多数消费者根本无力支持前期高昂的支出，这使得所谓的高保额往往沦为“噱头”，华而不实。

数据显示，截至2019年6月30日，百万医疗险累计为23万人赔付29亿元，人均赔付1.26万元。从赔案金额分布情况来看，绝大多数消费者获赔金额低于5万元，其中71%的消费者获赔金额在1万元以下。

黄洪副主席在国新办例行政策吹风会上关于短期健康险“保额高、理赔少”的“吐槽”可谓一针见血，而《通知》对这种行为进行规范，也就不出意料了。

规范停售行为

保险公司主动停售保险产品的，应当至少在产品停售前30日披露相关信息。保险公司因产品设计存在违法违规等问题被监管机构责令停售的，应当于停售之日起3日内披露相关信息。保险公司应当在披露产品停售相关信息后，以合理方式通知每一张有效保单的投保人。

保险公司应当于每年3月31日前在公司官网披露前三个年度个人短期健康保险产品停售情况及每一款产品的有效保单数量。

部分公司销售行为不规范，把短期健康险当做长期健康险销售，一旦赔付率超过预期就停售产品，弥补其因激进经营造成的损失，这种行为严重侵害了消费者利益。

《通知》严禁保险公司随意停售保险产品，要求其必须通过公司官网和即时通讯等方式，公开披露产品的具体停售原因、停售时间，以及后续服务措施等信息。

严防核保“空心化”、理赔“核保化”

保险公司应当加强对短期健康保险产品的核保、理赔管理，规范设定健康告知信息，健康告知信息的设定不得出现有违一般医学常识等情形。保险公司应当引导保险消费者向保险公司履行如实告知义务。

保险公司不得无理拒赔。严禁保险公司通过设定产品拒赔率等考核指标，影响保险消费者正常、合理的理赔诉求，以弥补因产品定价假设不合理、不科学造成的实际经营损失，侵害消费者利益。

为争取更多人投保，险企在销售短期健康险时往往采用“宽进严出”的政策，所谓核保大多依靠消费者的健康告知，导致很多不符合条件的人轻易投保成功，一旦发生理赔，又往往细致审核，导致很多拒赔的出现，严重影响了保险业的形象。

从消费者针对百万医疗险的投诉来看，拒赔原因中，“不实告知”占比最高，为41.34%，其次为“不属于保险责任保障范围”，占比为29.63%，百万医疗险的销售行为和消费者保护亟待规范和加强。《通知》此条规定就要严禁保险公司核保“空心化”、理赔“核保化”，侵害保险消费者利益。

除上述主要内容外，针对组合销售的问题，《通知》还明确，保险公司将短期健康险开发设计成主险产品的，不得强制要求保险消费者在购买主险产品的同时，购买该公司其他产品。保险公司将短期健康险开发设计成附加险产品的，应当明确告知保险消费者附加险所对应的主险产品情况，并由保险消费者自主决定是否购买该产品组合。

同时，《通知》还明确中国保险行业协会应当加强对短期健康保险产品定价基础、核保理赔等行业基础性标准建设，促进短期健康保险业务科学化、规范化发展。

保险公司违反本通知有关规定的，银保监会将依法依规追究保险公司和相关责任人责任。情节严重的，银保监会将依法采取包括责令停止接受新业务、撤销相关人员任职资格等行政处罚措施。

《通知》印发前保险公司已经审批或备案的短期健康保险产品，不符合本通知要求的，应于2021年5月1日前停止销售。