注：本文原题《DRG/DIP改革下商业保险应对策略》，当前标题为编者所加，内文略有改动；作者骆亮，就职于太平保险集团战略管理部，高鹏，就职于中日友好医院医务处。

DRG/DIP改革是国家医药卫生领域的重大变革，是医药卫生领域典型的灰犀牛事件，在国家大力推动下，由国家医保局牵头组织实施，目前已取得试点阶段的成功，进入全国推广阶段。

DRG/DIP改革将深刻改变大健康产业生态，行业相关主体，尤其是占主导地位的医院和医生行业行为将发生巨大变化。商业保险作为多层次社会保障体系的重要支柱、医药卫生服务体系的重要参与者和社会医疗保险的重要补充，很难置身事外。

本文基于商业保险行业视角，简要介绍了DRG/DIP改革的原理和政策进展，粗浅地提出商业保险行业高质量发展要主动参与DRG/DIP改革，并从创新产品、提升服务、加强社保合作、参与信息化建设和人才队伍培养等角度提出行业参与的策略建议。

详解DRG/DIP

改变按项目付费的传统方式，减少过度医疗和超额医疗费用的产生

DRG/DIP的定义。DRG（Diagnosis Related Groups）俗称“按病种付费”，指疾病诊断相关分组打包支付医疗费用。DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet）是DRG的一种升级优化模式，指按病种分值付费，简单理解，DIP与传统DRG的区别是不按人为疾病诊断分组，而是由大数据聚类生成。相对于DRG，DIP是由大数据完成聚类和分组，分组更细，费用标准更精准，对于医疗机构数据质量相对要求较低。因此，DIP对于医疗信息基础相对较差的地区更为友好，国家医保局也希望通过DIP建立起现代化的数据治理机制。

DRG/DIP改革是医保支付方式的重大变革，主要改变按项目付费的传统方式。改革目的是减少过度医疗和超额医疗费用的产生，平衡医药费用使用效率和医疗服务质量，控制医疗费用快速增长，使医保支出维持在社会发展可负担的水平。

DRG/DIP从两个维度实现了费用控制。一是改变费用计算方式。传统的按项目付费方式是以成本法核定医疗费，

图1 DRG/DIP改革下医院成本收入结构

DRG/DIP支付方式类似估值法来计算医疗服务，即按照医疗服务的社会平均成本来评估当次医疗服务价值。传统按项目付费方式多做多赚，驱动医院和医生提供更多医疗服务项目。而“按病种付费”下医疗费用超额部分需要由医院和医生承担1，做多亏多，催生医疗机构控费动力，从而达到医疗费用控制的目的。

二是改变费用管控主体。按项目付费模式下，费用控制主体是医保和自费患者，由于医疗服务专业性强，信息不称情况普遍存在，医生在“花别人的钱给别人办事”，在追求医疗质量目标下对医疗费用的控制纯靠职业道德约束，缺少制度和流程的管控，在部分医德较差的情况下，医疗费用增长失控较为常见。而在“按病种付费”方式下，医生既是医疗质量目标又是医疗资源消耗目标的控制和决策者，极大削弱了信息不对称和道德风险，使权衡控制费用和保证医疗效果的双重目标有了实现的可能。

DRG/DIP改革历程

已进入全国推广阶段，2025年底所有医保统筹区开展改革并实际付费

我国的DRG/DIP改革实践是由社会保险主导，政府机关、法律部门、研究中心以及专业协会等多部门的通力合作，卫生管理部门、医疗机构、医疗产业链上下游企业及相关社会主体共同参与推进，DRG/DIP改革深刻改变了我国医疗服务供给生态，在国家大力推动下，已取得试点阶段的成功，进入全国推广阶段。

DRG试点。2019年，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合下发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号），在全国30个城市开展了DRG付费国家试点。

基于30个试点城市三年总计6200万病例的数据，国家医保局专家组对差异分组进行论证以完成A-DRG分组及细分组，并在2019年10月16日正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。

2021年12月18日，国家医保局公布了试点成效。截至2021年10月，30个试点城市DRG实际付费已覆盖807家医疗机构，三级医院覆盖率达43.49%。试点三年以来，各试点城市医疗机构的医疗行为逐渐规范，参保人员的负担也因此得到降低。

DIP试点。DIP是我国原创的支付方式，由广州市最先在2018年1月1日起开展探索。2020年11月3日，国家医保局印发《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号），在全国71个城市启动DIP试点。

DIP试点范围更大，覆盖了基本医保参保人3.19亿人，占全国总参保人数23.4%。虽然试点地区历史数据质量不够理想，但试点成效明显，试点城市医药费用增速放缓，基金支出压力减轻，基层医疗机构就诊人数占比提高，试点城市的病人自付比例稳中有降。

2021年，DRG/DIP改革进入全面推广阶段。2021年11月26日，国家医保局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）(下文简称“行动计划”）。明确了从2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。

要求到2025年底，所有医保统筹区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费；医保统筹基金DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%；统筹区内符合DRG/DIP付费实施条件的开展住院服务的医疗机构实现DRG/DIP付费全覆盖；对纳入按DRG/DIP付费的病种/病组，医疗机构要全面实现DRG/DIP付费，鼓励入组率达到90%以上。

商业保险公司研究DRG/DIP的必要性

商业保险在DRG/DIP改革中不可缺位

DRG/DIP改革是国家医药卫生领域的重大变革，是医药卫生领域典型的灰犀牛事件，商业保险作为多层次社会保障体系的重要支柱、医药卫生服务体系的重要参与者和社会医疗保险的重要补充，从国家战略层面、社会民生层面和行业自身发展来说，积极参与和应对DRG/DIP改革均具有极大的现实意义。

从服务国家战略层面，商业保险在DRG/DIP改革中不可缺位。DRG/DIP改革是健康中国战略的重要构成，2016年，中共中央、 国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》指出：

“全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。”

2021年，国家医保局《行动计划》提出“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构”。商业保险是医疗保障资金重要的筹资者、管理者和支付者，在国家医疗卫生费用的构成中要逐步发挥更大的作用，要积极主动与社会医保基金对接，共同服务健康中国战略的实施。

从服务经济社会民生角度，商业保险参与DRG/DIP改革要找准定位。DRG/DIP改革是一项覆盖全民、兜底民生底线的重大改革，对于实施积极应对人口老龄化国家战略具有重大意义，对于提高医保基金使用效率、提升医疗健康服务水平至关重要。

商业保险是多层次医疗保障体系的重要支柱，发挥经济“减震器”和社会“稳定器”的作用，主动参与和服务DRG/DIP改革应是题中应有之义，也是落实“科技金融、绿色金融、普惠金融、养老金融、数字金融”五篇大文章的抓手和落脚点，必须躬身入局，找准定位，充分发挥独特优势，履行行业使命。

从行业自身发展来说，商业保险参与DRG/DIP改革是行业高质量发展的内在需求。一系列现象已明确显示，DRG/DIP改革正在推动医药卫生产业生态发生深刻改变，包括医疗机构、医护人员、医疗耗材企业、社会组织和患者群体等，多方主体行为变化。

大健康领域是商业保险经营、尤其是商业健康保险经营的重要领域，商业保险经营的相关主体，包括广大客户群体、专业和技术合作伙伴、产业链上下游供给者等等，都受到DRG/DIP改革的深刻影响，都应主动适应新的医疗环境、新业态、新场景。商业保险业同样要主动优化商业保险产品和服务供给，满足客户需求，才能在新环境下实现自身的高质量发展。

策略建议

适应新需求开发新产品，打造保险和医疗复合型人才队伍

从大形势来看，DRG/DIP改革背景下，商业保险要关注新的机会，围绕医疗机构角度可关注三个阶段，包括住院前置、住院期间和出院后续。

住院前置是部分医院把住院的费用前置到入院前门诊阶段，可能导致患者个人负担加重。

住院期间是在医院治疗过程中，部分医院将原属于院内的治疗检查费用转到患者院外自费，患者获取医疗服务面临不确定性风险。

出院后续是部分医院急于把患者转出去，导致患者延续治疗存在困难，可能增加后期治疗、康复以及陪护费用，患者个人负担加重。

这些都是商业保险在优化产品服务供给，及时替医保、医院补位，填补患者费用和医疗服务获取的缺口。从商业保险角度来看，可从以下几个方面积极探索：

（一）适应新需求、新场景，开发新产品

DRG/DIP改革将带来多方客户需求的改变，政府、医保基金、医疗机构、医护工作者、患者和上下游企业都会产生新的风险保障需求，也会诞生新的业务场景，创新产品是联系各方主体参与的媒介，保单对新的医疗资源使用和医疗服务提供给与承诺，好的产品打造相关领域的专业品牌形象和市场竞争门槛。商业保险公司要深入洞察新需求、新场景，加快产品创新，为DRG/DIP改革形成的难点、痛点问题解决提供一个市场化的方案。举例来说：

为医护人员提供创新责任险产品。2023年9月，上海胸科医院主任谭强在网上引发热议，一个食道癌患者费用超标，多出来的14000元要全部从医生工资里扣除。对于医护人员在参与DRG/DIP改革中遭遇的超额赔付部分，尤其知名专家、教授在开展医疗服务技术创新时容易触发DRG/DIP赔付线，为医护人员带来财务风险，这类风险可针对性开发医责险，可设定一定免赔额，减少医护人员的财务损失风险，支持专家教授开展创新探索。

为患者提供院外医药服务保障。DRG/DIP改革将催生社保外、医院外保障需求。具体说，因DRG/DIP会选择病种和医疗资源消耗位于统计分布合理的范围内，也就是医疗效果和医疗资源消耗处于可接受的分布区间（见图2），这就导致一些治疗效果较好，但医疗费用增长过快的一些情形被排除在DRG/DIP范围之外，而这些情况在科技发展较快的一些领域最为集中，如近年来一些小分子生物药在恶性肿瘤领域的一些应用，但提高疗效边际要远低于成本增加边际，导致这些新药和治疗手段在DRG/DIP范围外，一些大型医院甚至不允许患者院内自费用药2。在这些背景下，买药难、用药难、用药贵是医院和患者共同的痛点，商业保险公司完全可开发相应的产品及配套的购药、用药增值服务，实现相关支出在医院医疗费中“出表”，解决这一痛点和难点，实现商业保险的独特价值和市场竞争力。

图2：DRG分组聚类示意图

来源：国家医保DRG付费技术指导组

在改革背景下，会催生政府、社保基金、医药企业、广大患者产生新需求、新业务场景，需要商业保险公司主动参与，加深对新医疗环境的理解，挖掘并精准定位风险保障需求，推出创新产品满足各方的风险管理和风险保障需求。

（二）创新增值服务，推进渠道的升级和更新换代

相对于传统健康险产品，DRG/DIP改革下，医疗机构和患者对保险产品的服务要求更高，需要行业提高服务水平，推出更多针对性强、专业度高、获取和使用更便利的增值服务，形成与新的医疗环境对接。比如医药费直付服务，在DRG/DIP环境下，客户自费外部购药将成为商业保险补充医疗的一个新的切入点，在传统与医疗机构直付基础上，实现指导客户安全购药、引流客户到正规购药渠道、提供院外代支付等，将成为商业保险增值服务的核心竞争力。

再比如，DRG/DIP背景下，医疗机构为控制成本，主动缩短病床占用时间，减少单次住院成本，会采用住院转门诊、向下级医院转诊、临床转康复等方式。因此商业保险可向客户提供转诊咨询服务，将客户导流到医疗机构认可的下级医疗机构，为部分日间病房和手术后病人转入医疗机构认可的康复医疗机构。参照车险与4S店引流服务合作模式，实现相关模式上下游流程的衔接，实现患者和客户的便利，以保险公司品牌为客户提供正规性和安全性的增值服务渠道。

医疗服务的高专业门槛，从庞杂的医疗服务信息中去伪存真，建立安全可靠的信息渠道将成为商业保险增值服务的核心价值，也是未来商业保险核心竞争力的门槛，在新生态下，仅仅依靠传抄保单服务经营的险企，单靠压低价格和同质化服务很难在未来医疗环境下实现生存。目前行业已有险企先行布局，对大健康关注的商业保险公司可加大关注和研究，积累服务资源和服务团队，提升整体服务水平。

（三）加强社保合作，发挥商业保险独特优势，构建稳定合作关系

医保基金是DRG/DIP改革的主导方，制定了DRG/DIP改革的技术原则和技术标准，比如技术原则包括了体现技术差异、预留管理空间、采用客观指标、应用特征分组、配合支付政策等，技术标准决定了疾病聚类分组和对应的成本消耗边界。

这些内容一是对创新保险产品开发起到重要的指导作用，对产品形态、保障范围、产品定价、费用政策等都将起到重大影响，二是对理赔赔付和成本管控具有指导意义，商业保险要在医保基金控费标准基础上建立和优化自身控费的举措，并借助社会保险控费渠道与医疗机构进行接触。

因此，商业保险公司要积极主动与医保基金合作，充分了解和掌握相关技术原则和标准，同时发挥市场化分散风险的独特优势，发挥在精算和投资方面的独特优势，拓宽医保基金覆盖的保障领域和人口，补充医保基金无法覆盖的合理创新医疗支出，成为支持社保推进DRG/DIP改革的重要补充。

（四）发挥技术和数字化优势，以点带面，平稳切入DRG/DIP改革实践

DRG/DIP改革对信息化和数字化建设有极高要求，在推进DRG/DIP改革背景下，信息系统如何确保数据安全、数据治理能力、系统稳定性和服务响应及时性、医保基金和医院机构的适应性和口碑等都受到了广泛的关注，且相关信息化建设存在巨大地区性差异。

从社保基金和医疗机构角度，相关系统的建设和各类数字化模型建设前期投入巨大，很难完全靠自研来完成，需要动员社会力量来参与。

当前，各险企结合自身经营的历史，已通过社保经办、大病保险、长期护理保险等业务，在不同医保基金统筹区与各地医保局已建立广泛合作，而自身又具备长期数字化经营和资金优势，可为DRG/DIP的信息化建设提供支持，商业保险公司在参与社保基金进行系统建设成功的案例并不少。

各保险机构可在传统合作基础上，深入参与DRG/DIP支付系统的建设，通过对数据和系统的经验，打造各机构在优势地区的成功典型案例，并逐步在自身的服务网络的支持下探索推广，既可以提升企业竞争力，也可以帮助系统和数据薄弱地区引入成功经验，加快DRG/DIP的推广。

(五）注重人才积累，打造保险和医疗复合型人才队伍

商业保险公司参与DRG/DIP改革，关键还是要有一支专业的“保险+医疗”的复合型人才队伍，在与政府社保谈判、保险产品开发、销售及客户服务、运营维护医疗机构关系、开发信息系统和完善数字化模型等诸多方面，都需要相关管理和技术人才，否则难免出现医疗系统和保险系统“你讲你的，我讲我的”情况。从当前形势看，各家保险企业可以关注前期医药行业反腐和调整优化背景下，从医疗机构、医药企业流出的专业人才，把握当前时间窗口选择专业能力强，熟悉政策的人才，加快引进，既解决自身的专业化团队建设问题，又为医药专业人才再就业提供多一个选择。

注：

[1] 医疗机构结算单中患者自费部分依然被纳入DRG/DIP计算，因DRG/DIP价格费用标准包含了患者自费部分，具体公式类似：医保支付医院＝（DRG/DIP组费用－自费－乙类先行支付）×甲类报销比例（简化公式），如医疗费用含自费部分超过DRG/DIP标准，医保将拒绝付费，相关费用只有由医疗机构垫付。因此，医生会通过建议方式要求患者去院外购药和治疗，将医疗服务进行拆分。

[2] 这类情况较为复杂，各地甚至同一地区医疗机构做法存在差异，对于一些高成本的药品和耗材，医院不做集中采购，一般患者医生无法开药。医院如走临时采购需要签批到副院长，涉及十几个科室，流程复杂，很难操作。而患者外部购药面临找不到渠道、外购药无法入院治疗等诸多情况，也面临买到假药、假耗材情况，等等，存在极大风险。

< END >