注：本文作者许闲，系复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任，同时担任中国保险学会副会长、上海市保险学会副会长等职。本文原题《理解商业健康保险可持续发展的逻辑与趋势》，当前大小标题均为编者所加。

编者按

医保改革持续深入，商业健康险市场格局也持续演变，在医保压力不断加大之下，进一步发挥商业健康保险的作用，发展多层次医疗保障体系，就成为了众望所归，社商融合，因而成为2024年商业健康险最重要的关键词之一。

但伴随着各种力挺、赋能的声音，一些由于不太了解商业健康保险各险种经营逻辑、功能定位等所产生的误解也流传甚广，最典型的，用商业健康险年度赔付金额除以年度保费收入，进而得出商业健康保险赔付率过低、2023年仅约43%的结论……

社商融合是大势所趋，在这种情况下，深入理解彼此逻辑以更好形成互补就成为必要之事，本文从多个层面出发，揭示了社商融合大趋势下，商业健康保险依然大有可为的原因所在，同时也详细阐述了各类型商业健康险的经营逻辑与功能定位，并重点针对关注度最高的三类险种，包括百万医疗险、惠民保以及重疾险进行详细解析，指出这些险种在推动社商融合方面所发挥的作用。例如，在DRG/DIP改革背景下，百万医疗险应向中高端医疗险靠拢，以更好补充医保；惠民保过去的大发展，有力促进了社商融合，还在一定程度上发挥了教育、筛选，以及促进市场资源重新配置的作用；重大疾病目录制定与优化为商业健康保险目录拟定提供借鉴，可借助目录进一步规范商保市场经营行为。

以下就是文章全文：

党的二十大报告明确要求推进健康中国建设、把保障人民健康放在优先发展的战略位置，并提出促进多层次医疗保障有序衔接、积极发展商业医疗保险。

商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，也是大健康产业的关键环节。2024年9月，国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（即“国十条”3.0），要求提升健康保险服务保障水平，扩大覆盖面，推动商业健康保险与健康管理深度融合，鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品。在此背景下，正确认识商业健康保险的发展的逻辑与趋势、明确其在多层次医疗保障体系中的地位与作用，具有重要的理论与实践价值。

01

个人自付支出占直接医疗费用比重仍高达43.6%，商业健康保险大有可为

医疗支出的刚性、人口老龄化趋势日益明显、城镇化率提高等多重因素推动我国医疗费用持续攀升。图1回顾了我国自2014年至2023年直接医疗费用（即基本医保基金支出、商业健康保险赔付支出、个人自付支出三者之和）1的规模与结构变化情况。

图1 直接医疗费用规模变化情况（2014~2023）

不难发现，我国直接医疗费用呈逐年增长势头，至2023年已超5.6万亿元人民币大关。在这之中，基本医保基金支出、个人自付支出两大板块均涨势明显，分别超过2.8万亿元、2.4万亿元，相较十年前的支出水平翻了一番。

图2 直接医疗费用结构变化情况（2014~2023）

而医疗保障体系的持续发力对于民众“看病贵”症结具有明显的缓解作用。图2在图1基础上进一步展示了直接医疗费用各组分的结构变动趋势。 个人自付支出占直接医疗费用的比重在近年来出现明显下降趋势，从2014年的51.7%下降至2023 年的43.6%——但也需要认识到，这一数值较部分发达国家而言仍然偏高（OECD国家约为20%左右）——当前，很多民众认为单位缴纳的五险一金中的基本医疗保险已足够覆盖医疗需求，却忽视了基本医保在保障范围、支付比例以及起付线和封顶线上的限制。

“医保内的支付缺口”与“医保外的自费部分”、以及基本医保基金承压的大背景，构成了多层次医疗保障体系中的重要组成部分——商业健康保险发展的基础，也指明了商业健康险产品设计的方向。图2表明，商业健康保险赔付额在近年大幅提升，从2014年的仅571亿元增至近4000亿元；赔付额占直接医疗费用的比重也逐年提升，从早年的2.5%左右提升到7%左右的水平，在减轻民众医疗负担、提升居民健康意识等方面起到一定效果。尽管取得一定成绩，但也需清醒地认识到，我国商业健康保险赔付的占比仍显不足，长期高质量发展的能力尚待充分建立，亟需发挥更重要的作用。

02

不同类别商业健康保险经营逻辑、功能定位存在较大差异，医疗险简单赔付率高达70%

在上文论述的基础上，我们需要更清楚地认识为什么商业健康保险发挥的作用不足，以及未来应如何提升其作用效果。图2显示，2023年，我国商业健康赔付额为3848亿元，而同年商业健康保险保费收入达9035亿元。 如果仅从简单赔付率（即当期赔付额与当期保费收入之比）维度审视，结合前述商业健康保险赔付占直接医疗费用的比例，容易进入对商业健康保险作用发挥的一个认知误区中。事实上，需要对商业健康保险不同险种的运营和赔付逻辑加以澄清。

商业健康保险的最主要的险种为疾病保险（约占2023年保费收入的50%，且所占比重逐渐下降）和医疗保险（约占2023年保费收入的40%，且所占比重逐年上升）两大类。两类险种的发展规律、趋势和赔付逻辑截然不同。

疾病保险的代表性产品是重疾险。2023年，疾病保险的总保费收入约为4600亿元，其中重疾险保费收入为4108亿元；疾病保险总赔付额约为1000亿元。该险种为“给付型”产品，其赔付与疾病的发生挂钩：被保险人一旦发生重大疾病，保险公司则会按照保险金额提供一次性赔付。从这一险种被保险人年龄结构看，绝大多数在45岁以下（主要原因在于，年龄的增长使得保费与保额之间的杠杆降低，中老年人投保重疾险并不合算），短期内重大疾病的发生率极低。另一层面上，该险种多为长期保险产品，主要提供对于长期疾病风险的保障功能。因而，这类险种提供的长期保障功能无法完全通过简单赔付率加以反映。

医疗保险的代表性产品包括百万医疗险、惠民保、中高端医疗险、团体补充医疗保险等多类。2023年，医疗保险的总保费收入约为3700亿元，总赔付额约为2700亿元。该险种为“报销补偿”模式，其赔付与实际医疗支出挂钩，保险公司根据消费者的就医用药支出账单进行赔付。

显然，因各类疾病发生而就医住院或用药的频次（即医疗险的出险概率）相较重大疾病的发生概率（即重疾险的出险概率）显著更高，这一点也可从该险种70%左右的简单赔付率得到反映。 因此，医疗保险赔付支出是创新药械的多元支付的主要来源。

此外，医疗保险保费收入增速高于疾病保险，其在商业健康保险市场中的占比稳步提升，疾病保险的占比已从早年的60%以上逐年下降，预计医疗险有望于2024年实现对于疾病保险中最主要的品类——重疾险保费收入的超越。届时，医疗险还将推动商业健康保险在多层次医疗保障体系以及创新药械多元支付中发挥更重要的作用。

总的来说，学界与业界需要结合商业健康保险内部细分险种迥异的经营和发展逻辑，深入认识其保费收入与赔付金额之间的关系，进而客观评估商业健康保险对降低民众医疗支出、作为多元支付重要来源支持创新药械等方面的效果。

03

DRG/DIP背景下的（百万）医疗险迭代方向生变：向中高端医疗险靠拢，关注门诊、院外用药等需求

医疗险与个人医疗费用降低、创新药械发展等紧密相关。因此对医疗险的进一步认识就显得至关重要。百万医疗险通过免赔额的巧妙设置，实现了较低价格对较高保障水平的撬动，成为当下医疗险中最重要的产品门类之一。当前，DRG/DIP支付方式改革（将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主向“按病种打包付费”为主转变）深刻影响医保、医疗、医药“三医”中的各个环节，至2025年底将基本实现病种、医保基金全覆盖。

行业普遍认为，这一改革对商业医疗险，尤其是百万医疗险的客户体验产生不利影响。主要原因在于，DRG/DIP改革意在避免超额支出，控制患者的实际诊疗费用及自费支出，从改革现阶段试点情况来看，次均住院费用出现一定程度的下降，且出现了门诊转诊倾向。而百万医疗险产品具有较高的免赔额，且责任范围主要覆盖住院医疗费用（见图3），这两大特点均容易受到改革较大的影响，如产品设计不作迭代更新，则容易使得该险种赔付和保障的空间愈发受限。

百万医疗险或可以考虑的一种迭代方向是，向中高端医疗险靠拢，关注门诊、院外用药等患者日趋增长的需求，对这些方面加以覆盖，合理设计相应责任。从而有助于回应支付方式改革带来的现实痛点和特定人群的现实需求，提升被保险人的获得感，更好发挥（百万）医疗险对于降低自付医疗费用和促进生物医药产业发展的支撑作用。

图3 DRG/DIP改革对百万医疗险的影响

04

惠民保有力促进社商融合，还在一定程度上发挥了教育、筛选，以及促进市场资源重新配置的作用

城市定制型商业医疗保险（惠民保）自2020年正式推广以来，迅速在全国范围内铺开，如今这一普惠型商业医疗保险已经走过了五年的发展之路。根据我们团队发布的《2024城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》，截至2024年10月31日，各省、自治区、直辖市共推出298款惠民保产品。各类惠民保产品的推出对保险消费者起到了教育作用；通过特定高额药品保障责任（特药责任），纳入种类繁多的创新药械，其适应症覆盖各类恶性肿瘤和罕见病，在生物医药产业的创新发展进程中发挥了积极作用。

就替代效应而言，我们的研究表明 重疾险在惠民保推出后新单量、投保保额、件均保费齐降，我们猜测系价格因素影响——惠民保凭借极低的价格覆盖了消费者的医疗保障需求，进而得以取代价格高昂的重疾险（尽管如前所述二者的底层逻辑并不相同）。此外，惠民保的推出替代了各类短期健康险产品，主要证据是， 惠民保推出后，推出地财险公司（仅可经营短期健康险产品）健康险年总保费收入下降，主要考虑系其他短期健康险产品同惠民保同质化程度高所致。

就教育作用而言，我们发现惠民保的推出尽管在总体层面会因替代其他商业健康险需求而压低保险公司健康保险保费收入，但是，一方面，当地惠民保承保公司在本地健康险年保费收入相较非承保公司在趋势上出现明显提升；另一方面，人身险公司健康险年总保费收入的降幅低于财险公司，就这一点，我们猜测， 惠民保或能教育消费者选取与之保障范围、保障年限有差异的医疗险产品，而这类产品多由人身险公司提供（如长期医疗险）。

此外，我们基于重疾险保单层级的大样本微观数据集进行分析，发现对于引入特药责任的惠民保产品，这一特药责任对所在地新投保重疾险的投保人选取的保险保障金额起到了正向的促进作用，且惠民保特药责任目录所包含的药品数越多，重疾险投保人对重疾险保额选取的增幅越高。

以上结果表明， 惠民保除了以低廉的价格为更多民众提供健康保障，还在一定程度上发挥了教育、筛选，以及促进市场资源重新配置的作用，让真正更需要保障的消费者自发选择符合自身需求的商业健康保险保障，进而促进了社商融合的进程。这也提示保险公司在产品设计时需充分考虑多层次医疗保障体系的有序衔接，注重产品结构的差异化。

05

重大疾病目录制定与优化为商业健康保险目录拟定提供借鉴，可借助目录进一步规范商保市场经营行为

重疾险是我国商业健康保险体系中的重要险种，长期以来，其保费收入占据商业健康保险总保费相当高的比重。可以说，其发展成熟的过程正是我国商业健康保险市场发展进程的一个缩影。

1995年，重疾险被首次以寿险产品附加险的形式引入中国内地，彼时的险种主要保障7类重大疾病（恶性肿瘤、心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥术、尿毒症、瘫痪和重大器官移植术）。

2007年，为规范重疾险的销售行为，中国保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，明确成人25种重大疾病的定义（见图4），并要求保险公司在设计重大疾病产品时，必须包括其中6种最为常见的疾病（恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、重大器官移植或造血干细胞移植术）。

2020年，中国保险行业协会、中国医师协会联合发布修订后的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，于2021年2月开始实施，在此之后，旧版重疾定义下的保险产品全面下架（即“新旧重疾切换”）。这一规范对重大疾病再次进行优化分类，进一步增加疾病种类，从25种增至31种，并通过对轻度与重度的分级保障（将31种疾病划分为28种重度疾病与3种轻度疾病，轻症保险金额为重度疾病保险金额的20%）来适应不同消费者的需求，使得重疾险的市场秩序与产品设计均得到进一步优化（见图5）。规范制定后，各类重疾险产品均在严格依据此设计本产品的保障范围，在覆盖规范要求的疾病种类的基础之上，可根据自身定位增加覆盖的病种，体现一致性与差异性。

图4 重大疾病保险保障的疾病目录（1995年、2007年）

资料来源：中国保险行业协会

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》

值得思考的问题在于，什么契机促使行业制定规范性的疾病目录？1995年至2006年重疾险野蛮生长的初级阶段发生了几起争议事件，由此传出的“重疾险保死不保生”、“重疾险的各种陷阱各种坑”等相关负面报道持续影响行业声誉。因此，通过制定疾病目录的方式为行业经营设定标准，进而对行业加以规范。而2007年后，行业又出现了新问题：按重大疾病定义，甲状腺癌属于常见的恶性肿瘤，出险可获保险金；早期甲状腺癌有明显的病理表象可以观察，导致投保人重复投保以“骗取”保险金；另外，该疾病治愈率高且手术费低，使得疾病支出与保额赔付明显不成比例；以上因素共同推升2007年后重疾险赔付率升高，费率降低困难。因而，在2020年，修订后的规范增加了“轻症”定义，“TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌”被划分到“轻症”的范畴，在不增加保费的情况下，降低相应疾病的赔付额度促进重疾险经营质效的提升。

图5 重大疾病保险保障的疾病目录（2020年）

资料来源：中国保险行业协会、中国医师协会

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》

重大疾病目录（重大疾病保险的疾病定义使用规范）的制定与优化或许能对近期受到热议的商保目录制定带来一定的借鉴作用：可通过建立商业健康保险目录的形式规范商保市场经营行为，形成良好市场预期、提升议价能力，促进商保与基本医保的有序衔接再上层楼，充分发挥多元支付力量促进生物医药产业发展，最终服务于民生福祉的增进。在另一层面上，商保目录的设计需要兼顾与重疾目录制定中类似的一致性和差异性。在设计统一目录的基础上，需要给予各地惠民保产品和其他商业健康保险产品自主创新发展的空间，基于当地特定疾病的发生率和药企、药品发展情况进行有针对性的处理。

[1] 注：该指标并不反映我国全部的卫生费用支出，仅包括直接用于医疗支付的费用。2023年，我国卫生总费用为9.06万亿元人民币，除医疗费用外，其中还包含政府用于卫生和医疗行政管理事务、人口与计划生育事务的经费，以及社会各界对卫生事业的资金投入（包括社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等）一系列指标。