编者按

近年的“两会”提案、议案中，积极应对人口老龄化成为了重要的民生话题，反映到商业保险领域，就是人们对于普惠性商业健康险的关注度显著提高，包括惠民保、有助于进一步减轻医疗负担的带病体保险，以及针对失能老人的商业护理保险等等。

国内人口老龄化程度快速加深，与此同时，还伴随着生育率的快速下降、家庭小型化等等，基本医保承受的压力势必越来越大，亟待包括商业健康险在内的多层次医疗保障体系快速完善，上述险种如果能获得高质量发展，无疑能在很大程度上解决人们的后顾之忧。

2022年，商业健康险保费收入8653亿元，规模已经相当可观，但距离解决现实问题，依然有相当的发展空间。

事实上，商业健康险相关机构近年来对于上述普惠性险种确实投入颇多，惠民保的大发展即是证明，但即便如此，其发展仍面临诸多制约因素，缺乏医保数据支持，缺乏政府信用背书以降低渠道成本，缺乏足够的税优政策鼓励……

回顾惠民保发展历程，除了商业保险机构的积极创新推动外，地方政府造福一地百姓的意志，地方医保局、银保监局提升本地区居民医疗保障水平的愿望，都不可或缺。

同样的，更多元的普惠性商业健康险要想获得大发展，也离不开多部门的共同支持；而建设更加完善的多层次医疗保障体系，因为牵涉部门众多，更是离不开彼此之间的跨部门协作。

基于此，本文作者发出灵魂拷问：“究竟谁来统筹多层次医疗保障体系建设？”这无疑既是破解当下商业健康险创新困局的关键，也是真正推动“多层次医疗保障体系”发展完善所必须要回答的根本问题。

以下就是文章全部内容：

01

医疗保障体系建设面临多重不足：补充层覆盖广度深度不足，不同层次间衔接不足，居民需求未得到满足

2020年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确了我国“多层次医疗保障体系”的架构设计，提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

经过建国以来尤其是改革开放后的持续探索和建设，我国已经初步建立起符合国情的多层次医疗保障体系，为国民搭建起较完善的医疗保障网络,但从进一步减轻国民医疗费用负担、提高全体国民医疗保障水平，并保障制度可持续的角度看，当前仍存在不同层次医疗保障制度间衔接不畅、商业健康险等商业性保障制度发展不及预期等问题，制约了国民医疗保障水平的进一步提升。

多层次医疗保障体系中补充层的覆盖广度和深度不足

当前我国多层次医疗保障体系中，主体层覆盖广度最大，发挥效用也最强，据国家卫健委数据，我国基本医保覆盖人群超13.6亿，参保率稳定在95%以上，但补充层尚未发挥出制度设计所期待效用，未得到充分发展，对居民的覆盖广度和深度不足，在居民医疗保障体系中未能发挥出应有价值。

据银保监会数据，截至2021年底，商业健康保险覆盖人数约7亿，与基本医保相比在覆盖广度上仍有巨大差距。

另据麦肯锡分析，2020年我国直接医疗支出中个人支出占比高达46%，医保支出49%，补充层的商业健康险赔付仅占5%。

补充层未发挥出应有效用和价值是当前我国居民医疗费用负担仍较重的一个重要原因。

来源：麦肯锡《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》

不同层次间衔接不够紧密

我国多层次医疗保障体系中不同保障层次间衔接不够紧密，制约了多层次保障体系整体效用最大化。

由于主体层的基本医保和补充层的城乡居民大病保险一般均由医保部门负责，因此两者间的衔接在政策支持和医保局统筹推动下已较为紧密，但在完成基本医保和大病保险之上，与补充层其他部分如商业健康险的衔接不够紧密；之下，与医疗救助的衔接同样有不畅之处。

如商业医疗险与基本医保和大病保险之间的衔接问题，一方面是保障责任衔接不紧密，很多商业医疗保险的保障范围与基本医保及大病保险的保障责任有诸多重合之处，而对基本医保和大病保险责任范围外的费用保障力度不足。

另一方面是理赔结算方面衔接不紧密，目前基本医保与医院已基本打通一站式结算，患者可直接在医院经医保结算后仅支付剩余费用，不用单独再跑医保报销，但基本医保与商业健康的一站式结算当前仍未打通，影响患者体验。

居民多样化医疗保障需求未得到有效满足

在我国当前的多层次医疗保障体系中，主体层的基本医疗保障制度覆盖人群最广，影响力最大，但基本医保的定位是“广覆盖，保基本”，更多样化的保障需求需要由补充层来满足。

而由于补充层中慈善捐赠规模仍小，医疗互助面临第三方运营透明度不足、商业性和公益性平衡问题等制约，商业健康险发展未达预期、产品同质化严重，因此无法有效的满足居民多样化的医疗保障需求，尤其是老年人和带病体等非标人群，贫困人群及低收入人群，以及有中高端和个性化保障需求的高收入人群等。

02

多方统筹协调才能更好推动多层次医疗保障体系建设，才能更好造福于民

在医疗保障制度自身的改革和多层次医疗保障体系的建设中，涉及诸多责任主体，除最主要的医保局之外，还需要与卫健委在医疗机构改革、支付方式改革等方面进行配合；在药品集采等方面与药监局、卫健委等部门配合；在商业健康险发展和与基本医保衔接方面要与保险监管部门配合，在税优健康险发展方面需要保险监管部门与税务部门配合等。

各项改革措施涉及不同主管部门和责任主体时，需要多方统筹协调，增加了改革的难度和进程。

同时，由于不同部门职能职责不同，因此会对同一改革事项基于自身职能职责视角产生不同判断，会提出不同改革意见和措施建议；另外，对某项改革事项甚至是协商一致所达成的改革措施，各部门的优先级会有不同，推动力度会有差异。

因此种种，不同部门间的统筹协调和摩擦成本易产生多层次医疗保障体系建设中的诸多问题和掣肘，影响各层次保障制度的建设、衔接和整体制度的完善融合。

如商保和医保系统及医疗系统的信息互联互通问题。

对三方而言，实现脱敏数据信息的合规性互联互通，不仅有利于商保基于更丰富的医疗数据开发带病体保险等创新型健康险产品，推动商业健康险的发展，也有利于发挥商业保险机构的专业优势帮助医保和医疗机构更好的研究、分析并应用相关数据，提高医疗及医保机构运营效率和服务能力等。

但遗憾的是，在当前的格局下，三方信息互联互通中仍面临一些制约性因素，如部分管理部门对数据的互联互通态度过于保守，更多的是“守土”思想，缺乏“共建共享”意识。

而如果某项制度或创新型保障产品的发展建设可以得到各相关部门的高效协同支持和推动，往往可以更快更好的推出并取得良好的发展。

如在惠民保的发展建设中，医保局、银保监局、地方金融局以及部分地方的其他相关部门，均能从推动医疗保障制度建设、提升本地区居民医疗保障水平、造福一地百姓的视角出发和行动，推动惠民保制度建设和完善，成为多层次医疗保障体系中重要的衔接力量。

医保部门的支持和推动，银保监部门的规范和支持，多部门的协同推动，是惠民保近年取得快速发展的重要因素。

03

提高“共建共享”意识，亟需建立更高层次跨部门协同机制

完善多层次医疗保障体系，需要更高层次跨部门协同机制

由于多层次医疗保障体系中各保障层次及不同保障制度分属不同部门管理，因此推动其高质量发展和各层次有效衔接，仅靠单一部门难以破局，需要建立跨部门协同机制，从更高维度和视角统筹规划，协调各部门利益和职责，解决“无人管”和“管不动”“管不好”的难题，统筹推进各项制度建设和改革措施，推动相关部门通过联合发文、联合行动等方式协同推进多层次医疗保障体系建设。

当前我国已设置“国务院深化医药卫生体制改革领导小组”，由孙春兰副总理担任组长，领导小组秘书处设在卫健委，承担领导小组日常工作。

医疗保障制度属于医药卫生体制中的一部分，且当前各省、市也已参照国务院设置了本省、市级“深化医改领导小组”，因此或可基于此基础，在“深化医改领导小组”框架下建立“多层次医疗保障体系高质量发展跨部门协同会”制度，牵头单位为国家医保局，双月或季度召开协同会，统筹推进各项工作。

加快推进医保商保数据互联互通，以加快更多普惠性产品创新发展

基本医保作为多层次医疗保障体系的主体层，商业健康险作为补充层的重要部分，推进两者数据信息的互联互通对双方各自的高质量发展和双方的有效衔接均有较大裨益，而这将有效助力多层次医疗保障体系主体层和补充层的衔接，提高制度的保障效力。

尤其对商业健康险而言，其高质量发展和创新发展，均离不开数据的支持。当前我国商业健康险的重点创新领域，如带病体保险、老年人保险、长期护理保险等，最主要的制约点即是缺乏丰富的医疗相关数据，无法科学精准的实现产品设计和精算定价。如实现医保商保的数据信息互联互通，将有力推动我国商业健康险行业的进一步突破和创新发展，更好地满足人民多元化风险保障需求。

建议或可在“多层次医疗保障体系高质量发展跨部门协同会”制度下，将医保商保数据互联互通作为重点协同推进事项，由国家医保局和新组建的国家金融监督管理总局（原银保监会）牵头负责，建立商保与医保间的数据互联互通机制和数据信息互联互通平台，定期向协同会汇报进展；并由相关部门联合出台政策文件，明确未来商保和医保单位对信息平台数据使用的具体要求。

提高基本医保资金利用效率，或可允许个账资金投保商业健康险

2021年4月国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）提出，“个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费”，并未明确职工医保个人账户是否可以用于本人或家庭成员购买商业健康险。

在后续各省发布的本省实施方案/实施办法中，部分省份已明确提出“支持用于购买与基本医疗保险相衔接的本市商业健康保险产品”（即惠民保），部分省份在支持个账用于家庭成员基本医保缴费外，还增加了长护险的缴费等。

根据国家医保局最新数据，截止2022年底，我国职工个账累计结余资金达1.35万亿，虽然14号文开启的个账改革已经放开了家庭共济和基本医保家庭缴费的口子，部分省份也进一步明确个账可为本人及家庭成员购买本地惠民保。但从满足群众多元保障需求、提升个账资金使用效率等方面，建议一是从国家层面明确职工个账可用于本人及家庭成员购买惠民保等普惠保险产品；第二是探索个账可支持购买经保险监管部门和医保部门共同认定的商业健康险产品，也可在部分地区先行试点。

完善税优手段，支持商业健康险高质量发展

商业健康险作为我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分，对提高居民医疗保障水平、减轻基本医保压力、促进多层次医疗保障体系进一步完善和可持续发展均有重要价值。因此推动商业健康险的高质量发展即是推动多层次医疗保障体系高质量发展的重要手段。

上文已提到推动商保和医保信息互联互通对商业健康险高质量发展有巨大价值，此外，从欧美等发达健康险市场发展经验看，税收政策的支持对商业健康险的发展同样至关重要。当前我国对商业健康险的税收支持力度仍有不足，未能发挥出税优政策对商业健康险发展的充分作用。

因此建议一方面可在居民和企业税收政策方面，加大对商业健康险的税收优惠支持力度，提升个人和企业购买商业健康险的积极性；另一方面优化当前税优健康险政策，降低税优门槛，拓宽税优产品，优化产品购买流程和税优操作流程，提升税优健康险产品竞争力和客户吸引力。

< END >