8月9日，银保监会下发的《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（以下简称《通报》）在业界广泛流传，全面叫停某些“特定药品团体医疗保险”，揭开又一款“假保险”的真面目。

一些有关创新保险业务的故事无法继续了——传闻部分第三方平台此类业务占比高达90%以上，这些平台如何转换赛道重新赢得资本方青睐值得关注。

一些保险机构短期健康险保费暴涨的神话也难以继续——按照业界人士的说法，被监管叫停的那些“特定药品团体医疗保险”，本质就是保险公司与第三方平台合谋，将特定药品消费者的药费转化成为保费，其结果是药店客源更加稳定，消费者获得一定购药补贴，第三方平台获得技术服务费并做大业务规模，而保险机构，除了亏损，以及虚假繁荣的保费数据，一无所获。

痼疾难除，保险业的规模焦虑症依然时不时发作，在“一切为了规模”的指引下，甚至不惜牺牲公司利益。

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财险部喊停“药转保”，揭开又一款“假保险”的真面目

《通报》的下发，揭开了又一款假保险的真面目。

按照《通报》的表述，近期，在对部分公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，银保监会财险部及相关银保监局发现部分公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同类业务模式。

具体来说，部分公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。并且在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

《通报》指出，在上述业务中，公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件，既不符合基本保险原理、无法通过重大风险测试，也无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

据此，《通报》表示，针对上述问题，银保监会财险部将会同相关银保监局对相关公司采取监管措施，同时严令各财险公司及时排查短期健康险业务，“不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务”，并要求各公司在8月19日前提交自查整改报告。

此外，《通报》还要求各银保监局持续关注此类业务情况，强化风险监测和监督检查力度，对发现的问题及时采取相关监管措施或予以行政处罚。

02

“亏损我一个，幸福千万家”：险企表面做业务实际“做慈善”，“药费变保费”究竟骗了谁

《通报》下发之后，不少业界人士首先想到的是允许带病体投保的商业医疗保险产品，而这类产品不仅是保险公司近年来的发力重点，也是监管所一直倡导的。

事实上，《通报》中所禁止的“特定药品团体医疗保险”与允许带病投保的商业医疗保险有着本质区别。根据《通知》的描述，所禁止的产品涵盖以下特征：

● 用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用

● 公司将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式

● 保费收入与药品价格相近

● 从收取保费到支付赔款问隔时间较短

● 公司未参与掌握核心风险管理环节

● 业务持续亏损

业界人士表示，这种所谓“特定药品团体医疗保险”，是针对一些罹患特定疾病、需要服用某类特药的消费者推出的“保险产品”，其被保险人往往本身就是该类特药的消费者，通过投保这类医疗保险产品，消费者可以在实际购药中享受一定的优惠。

问题的关键在于，消费者的优惠不是因为医疗保险的“团购”议价功能，而是因为保险公司补贴。

据介绍，特药消费者往往较为固定，因此“特定药品团体医疗保险”实际并不能给药店带来更多增量客户，药店往往缺乏降价动力。消费者之所以通过投保“特定团体医疗保险”能获得一定优惠，本质是因为保险公司的主动补贴，其补贴的钱部分给到消费者用以购药，部分以技术服务费的形式给到了第三方平台，而保险公司藉此所获得的，是一定的亏损以及数字漂亮的“保费规模”。

很明显，这种业界所谓的“药转保”业务，其风险（赔付）是确定的，只是通过保险公司和第三方平台的合谋，将药费转化为了保费而已，该业务模式的运转动力完全来自于险企的主动亏损。

按照《通报》所概括的，该类产品的问题在于“异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件”，既不符合保险基本原理，也无法体现保险公司风险管控的基本功能：

公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件，主要存在以下问题和风险：

一是公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。

二是公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

业界人士透露，一些保险公司分支机构因为此类业务，保费规模飙升，迅速从数千万元量级提升至数亿元量级，这种异乎寻常的增长，最终引起了监管的高度关注。

据了解，此前，有关监管局已经约谈了涉事机构，并喊停此类业务。此次银保监会财险部发文明确叫停此类业务，则显示了监管部门对于该类“假保险”业务的高度警惕。

03

心病还须心药医：根治“假保险”，关键是根治“规模焦虑”

通过产品归集大量客户，通过“团购”的方式，提高自身面向医药厂家、经销商、医疗机构时的议价权，同时通过引导消费者行为等风控手段，达到既提升患者生存质量，又赚取一定费用目标，一直被认为是商业医疗保险的根本价值所在。而研发针对带病人群的健康险，也是监管所一直倡导的。

从这些角度出发，“特定药品团体医疗保险”很容易被理解为是符合商业医疗保险的价值导向的，但却因为急功近利，最终彻底异化了保险，导致其成为个别保险机构制造虚假繁荣，骗取公司或股东嘉奖的工具。

而这种急功近利的心态背后，则仍是保险业的痼疾，规模焦虑症——而这是市场发展初级阶段，简单粗暴的发展理念下所难以避免的。

近年来，随着新车销量下滑、车险综改推进导致车险保费收入下滑，财产险公司纷纷加大力度开拓非车险市场，而高速发展的短期健康险，更是成为财产险公司的兵家必争之地。

实际上，在健康险领域，财产险公司往往比人身险公司表现的更激进，在很多创新型险种发展中，如近年的百万医疗险、特药险以及惠民保等产品的发展中，往往都是财险公司冲在一线。

银保监会最新发布的统计数据也显示，今年上半年，财险公司的健康险保费收入达1156亿元，同比增长15.4%，明显高于财险公司整体业务增速（9.4%），也高于全行业整体健康险保费增速（4%）。

财产险公司之所以热衷短期健康险，是因为这是一个利润颇丰的险种。近期，各家险企相继披露2022年上半年的短期健康险经营数据，根据『慧保天下』的统计，大多数公司综合赔付率是低于50%的。

而财产险公司在短期健康险领域之所以表现得比人身险还激进，则是因为相对于习惯了经营长期保险，习惯了复杂经营逻辑的人身险公司，财产险公司由于经营的都是短期业务，业务逻辑相对也比较简单，在过去漫长的岁月中已经养成了拼费用抢市场的惯性，面对短期健康险这一人身险种，也不例外。

所以，根治类似于“特定药品团体医疗保险”这类“假保险”乱象，归根结底还是要根治财产险公司的规模冲动。

事实上，业界一直有观点认为，财产险公司不应该参与健康险业务的经营，因为健康险的经营逻辑与财产险的经营逻辑截然不同，以财产险公司思维经营健康险业务，一定会出现问题。

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