近日，在支付宝上的“宝贝守护计划”中，陕西西安一位1岁多的患病宝贝获得了理赔，与以往不同的是，这次理赔由24502名赔审员共同决定，虽然24小时的审议时间已结束，但关于该案到底应不应该“赔”，依然在讨论中。

值得注意的是，24502名赔审员也创下了“赔审团”机制上线以来参与审议人数最多的记录。

 

这次，大多数赔审员认为该赔

 

2018年11月15日到23日，应该是王爸爸一家在过去一年中最难熬的一个星期。

 

根据王爸爸的描述，11月15日，1岁多的宝贝突然高烧不断，睡觉时也会抽搐，手足口部位出现红疹，一家人立马赶往医院，当时医生给出的诊断为普通手足口病，开了药后告知可以先回家观察。

 

然而，回到家之后宝贝的情况并无好转，在16日第三次去往医院后，宝贝的抽搐频率加快，值班大夫认为孩子病危，诊断为重症手足口病合并脑炎并进行了系列治疗，23日，入院记录显示，医院将初步诊断结果“1、手足口病（普通型）；2、急性扁桃体炎”修正为“1、手足口病（重症）合并脑炎；2、急性扁桃体炎；3、右膝关节滑膜炎”。

 

作为“宝贝守护计划”的用户，王爸爸随后向信美相互提交了理赔材料。在经过调查审核后，信美相互作出了不予赔付的初步理赔意见，原因为宝贝本次患病并不符合保险条款的疾病定义，若按照条款中的疾病定义，宝贝虽确诊重症手足口病，且患有脑炎并发症，但未出现条款中要求的“意识障碍或者瘫痪的临床表现及实验室检查证据，无肺炎或肺水肿、心肌炎情况。”

 

信美相互做出的初步结论显然和王爸爸的预期有不小差距，按照信美相互的提示，若对保险公司的初步审议结果有异议，可以发起“赔审团”，由参与计划且拥有赔审员资格的宝爸宝妈共同决定最终赔付与否。

 

争论不断，艰难的24小时+审议

 

2019年1月10日上午10点，王爸爸申请的“赔审团”正式开始审议。

 

就在开始后的短短时间里，赔审员们几乎一边倒的支持王爸爸，比例一度超过80%，在赔审员们看来，既然宝贝被确诊重症手足口且有脑炎并发症，病情足以达到“重症”标准，保险公司就应该赔付，“感觉保险公司都是忽悠人的”、“保险都是投保容易理赔难”、“保险公司把条款设置的过于严格就是为了不赔”等等观点被不断提及。 

 

但在接下来的时间里，不少赔审员在比对了王爸爸的描述与其所提供的医院诊断材料后，也提出了自己的疑问。有赔审员指出，虽然王爸爸一直在描述中称宝贝有抽搐，但在医生给出的诊断中并未有明确表述；也有赔审员发现，对于最为影响赔审员可能做出“情”大于“理”判断的病危告知书也未出现在病历中。

 

最终，经过24小时，24502名赔审员的共同审议后，78.9%的赔审员认为在该案件中保险公司应该予以赔付，1月11日，信美相互尊重“赔审团”决定，将10万元理赔款转至王爸爸的账户。

 

虽然案件的正式审议已结束，但关于上述案件的争论在随后的两三天里并未停息，针对此案件所产生的评论数量也较此前的案例有了成倍数的增长。

 

信美相互在结案小结中表示，做出不予赔付其实是一个艰难的决定，在告知王爸爸有发起赔审团的权利时也做好了接受大家任何意见的准备，“感谢给我们批评的赔审员们，让我们看到不足，带给我们更多的思考和改进的方向，一起帮助宝贝守护计划变得更好。”

 

此时，仍然有不少赔审员在为信美相互鸣不平，有赔审员留言到，“看到这个结果不是滋味，既然是重疾险，不能达到要求很正常，不然还叫什么重疾险？明显这案例没达到要求，但是却硬生生投成了……” “我看到一边倒了，还是支持了信美，信美并没有错，保险生效有个前置要求才赔付10万元，这个大家不用否认……”

 

事后，申请人王爸爸也对大家提出的五点不明之处做了简要解释，并表示，感谢所有赔审员，尊重所有赔审员的每一次选择，每一个意见，也感谢信美相互的守信，愿天下所有人都健康。

 

赔审团机制再获赞

 

事实上，该案件已是信美相互与蚂蚁保险共同在“宝贝守护计划”中推出“赔审团”机制后审议的第17个案例，也是申请人通过该机制获得赔付的第5个案例。

 

作为保险理赔争议解决机制的“赔审团”在推出后，正在从被质疑、被旁观，得到越来越多赔审员们的参与和支持。

 

名为“晓娜”的赔审员说的，“条款我们都看得懂，如果只是抠条款，我们只需要专业的保险人员，并不需要陪（赔）审团。陪（赔）审团存在的意义，是情理兼顾。”

 

“大赞信美的赔审团制度。此案确实差一点点达到理赔标准，但是无限接近也是事实，信美拒赔是坚守规则，而交给赔审团通过，又是坚守另一种规则。于是乎，保险公司坚持了自己的原则，保险方也得到了赔偿。双赢。”赔审员“来华”在评论中写道。

 

不少业内人士指出，赔审团机制的优势就在于，可以打破理赔过程中的信息不对称、有利于提高保险理赔的公信力，也有利于激发会员（客户）的积极性与主人翁意识、减少理赔纠纷，同时还可以构建便捷高效的理赔争议处理流程、有利于降低纠纷解决成本。而最为重要的是，从长远来看，赔审团机制无疑将促进大众对保险和医学常识的了解、有利于保险消费者教育。