编者按

4月25-26日，以“从新出发｜保险业高质量发展的逻辑重构与价值重塑”为主题的2023慧保天下保险大会在深圳隆重举行。大会为期两天，在26日上午举行的“健康医疗新模式”环节，小雨伞保险经纪创始人兼执行董事光耀发表演讲，聚焦小雨伞在商业健康险方面的探索。

光耀在演讲中介绍了小雨伞的母公司手回科技集团的业务板块与关键发展历程，具体说明了集团旗下派氪司科技与手回公估意义和价值。

光耀指出，社保仍然是我国健康医疗体系的基础，保障程度和国民需求满足度仍存在不足。商保可以在高端医疗需求方面进一步满足国民需求，对高发特定疾病提供社保外费用的覆盖，为多层次医疗体系做出贡献，具有提升就医质量和体验的作用。

光耀表示，对于健康险的探索，小雨伞持续关注普惠型产品和非标体人群，并做好相关健康服务。在健康+养老产品体系建设、“科技+”保险数字化系统研发、优化用户服务体验和投保流程、科普商业健康险知识等方面已做出多种尝试。

以下即为光耀演讲实录：

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光耀 小雨伞保险经纪创始人兼执行董事

小雨伞保险经纪一直在做互联网保险交易，我们做了很多健康险的探索，我第一部分会介绍一下小雨伞的母公司——手回科技集团，这也是第一次在大会里面分享这个话题。

我们最早是做保险交易的，这是我们公司的第一个板块。但随着公司发展，手回集团逐渐做了一些线下交易，对我们来说，除了交易，还要做很多和行业相关的服务，如帮客户做理赔、案件调查以及一些医疗相关服务。我们就扩展了第二个板块——以公估、诊所和互联网医院为主的手回健康板块。第三个部分是我们和RGA的合资公司，它是做保险风控的，就是做KYC的。我们希望可以对每一个投保的健康险客户有更多了解，做独立的定价和风控的判断。总体来说，手回科技做的是健康险或者人身险交易和服务，覆盖的地域包含了中部、东部的主要省份。我们已经获得了包括红杉、经纬、歌斐、天士力等机构的投资。

2015年到2017年，我们基本上做的是一年期的健康险、意外险、医疗险，从2017年到2020年，我们开始做一些长期的重疾险、健康险。我们觉得逐渐往长期险方向发展，对用户的保障更好。从2020年开始，我们又在做一些长期的寿险和养老险。

PICUS（派氪司）科技是我们和RGA的合资公司，为什么做人身险需要做这个部分呢？在所有的金融机构里面都有专业的风控服务方，我们做的就是KYC（know your customer）。要看投保的客户风险因子高不高，要不要做独立的加费、除外或者额外的承保。比如有些客户是带病体，我们会做额外的加费，或者保单病种除外，单独承保，这是需要专业的公司来做的。我们还做了KYA(know your agent)，一个业务员入职，我们希望PICUS风控系统把每个保险公司有风险的业务员摘出来，它的核心工作就是把有风险的阳性因子摘出来，做单独的风险控制。

手回公估会做小案的闪赔，打开小雨伞APP，有的产品有“闪赔”标签，那是我们和保险公司确定好，可以由我们的公估公司提前把钱赔付给客户，再由公估公司找保险公司做额外的赔付，同时还有大案的协助工作。

第二部分，商保发展对健康医疗的积极影响。

我们的医疗制度、社保制度和美国是完全不一样的，我们借鉴的是德国的医保制度，医保占比为主。现在商业保险公司比较多，但是我们还是总体在医疗支出支付方里面占辅助角色。

我们的目标是降低客户和患者自付的金额和比例，从2022年的数据来看，我们的社保，大概在2022年收入了3万亿元，支付了2.4万亿元。商业健康险2022年收入8000多亿元，支付3600多亿元。

如果作为一个医疗机构，它更关心的是你赔付了多少钱，因为赔付的钱是支付给医疗机构的。但是商业健康险重疾险是给付型的，而不是报销型的，所以我们认为有一定比例的患者，可能拿到赔付金额之后没有就医，或者类似甲状腺癌患者，可能赔付比例高于医疗支出比例，所以并没有用到医疗服务上面。

虽然社保是医疗支付系统的主导，商业健康险是辅助，但是医疗、养老保险的缺口还是比较严重的，有很大的不足，所以它非常需要专业的商业健康险公司，包括养老险领域的第三支柱，来做很好的补充，支持社保体系。

所以这是有层次的，社保的制度，是保基础、多层次、广覆盖。它在保基础、广覆盖这个方面做得比较多，多层次方面是需要有更多的机构来服务，包括员工团险、商业健康险等，我们国家在这方面还比较缺少。

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上图说明患者在不同的支付金额比例，支付方有哪些，越往右侧，支付方的角色越多元化。当一个患者可能患的是很重的疾病，或者医疗支付费用很高的时候，需要大病医疗、惠民保、百万医疗等商业保险来支持；如果金额比较小，小额的门诊，或者10万元以内的支付，社保覆盖得相对更好。能够非常有效、紧密地对社保做有效的衔接，是我们未来发展的重要方向。

在未来社保还有没有机会去做得更多、占比更高，或者说医疗救助、互助方式，创新支付的占比是不是也可以提高？我认为有些部分是很难提高的，给商业健康险的空间是很大的，需要商业健康险做更多的工作，让未来的自付比例降低。一个患者在和一个强大的医疗机构合作的时候，他确实需要专业的第三方介入，防止过度医疗，这是专业的社保以及商保存在的重要原因。

当然，商保做医疗支付，还具有提升就医质量和体验的作用。比如说深圳开了和睦家医院，有很多患者希望得到一些相对好的医疗服务，这不在社保补偿范围里，患者就希望通过商保来支付。还有一些先进的医疗资源、治疗方式，以及可及性扩展，包括高端的医疗服务的拓展，都非常适合商业保险尝试和探索。

第三部分，分享一下小雨伞在过去发展过程中，在商业健康险上的探索。

我们有三个方向一直在做，第一是持续关注普惠。比如说大黄蜂少儿重疾系列，今年已经迭代到第8代，是对于小朋友群体的保障。在2022年的时候，有一个购买了大黄蜂的小朋友患了罕见病，，最后保险赔付210万。我们希望能够持续做一些高性价比的普惠型产品。

第二是关注非标体。带病群体能不能买到很好的商业健康险。

第三是持续关注好的健康服务，尤其是一些社保体系外，额外的一些好的健康服务，我们也持续在做。

我们过往做了一些尝试，包含少儿重疾、成人重疾、长期医疗等，同时我们也做了像养多多这样的养老年金，我觉得第三支柱的商业养老险未来的发展空间也非常大，因为社保在医疗领域占比虽然比较大，但还是很不够的，越往后发展越需要商业保险补充。

这里面有很多都是我们和保险公司做的单独的定制的产品，包括里面的条款或者责任，都是我们和保险公司的精算部门、产品部门以及再保公司做的很深的行业合作，这里面所有的产品都会加入我们PICUS的KYC风控系统，决定带病体要不要做额外的加费、除外或者拒保。

我们也会做很多科技化的事情，像自动理算系统：帮助客户在小案理赔的时候能快速获得理赔；PICUS风控，帮助客户在购买商业保险的过程中，通过一些科技的手段提高效率、降低成本；一对一的全程理赔支持、7×24小时的随时报案：公司成立的第一年我们就做到7×24小时报案，因为报案可能就是发生在凌晨2点，及时的接受报案是非常重要的；还有绿通服务、专人服务、法律纠纷协助服务等等。

我们在天津有自己的诊所和互联网医院，也是希望通过科技手段，在客户交易健康险的时候能够获得比较好的医疗服务体验。我们在全国已经有29个机构，其中小雨伞有6个机构，创信保险销售有23个机构，主要是为了消费者投保和理赔时能获得更好的现场服务体验。

有很多患者或者投保人用户过往对商业健康险和保险行业有不一样的观念，我们做了很多的行业科普动作，我们每年会和作南开大学做一个互联网健康险指数的行业报告；也做了一些行业科普，我们出了一本关于怎么买保险的书《做自己的保险规划师》，一本理赔科普的书《理赔你应该这样做》，让投保人知道，怎么样明明白白买保险，怎么样能够清楚理赔，希望更多的用户除了医保之外，能够享受更多的商保的服务，以及知识的普及。

我的分享就到这里，谢谢大家。

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