注：本文原题《度量衡与指挥棒-谈商保药品目录》。作者蔡卓，系上海镁信健康科技有限公司产品创新中心总经理，卫生经济专业背景，从事医疗险工作近20年。共同作者龙禹、王超为其团队成员，均为药学专业背景，并有多年医药企业工作经历。

文中，张煜医生提到目前公立医院肿瘤科室实际操作时的种种不规范：医生给出的诊疗方案中，存在故意夸大病情并采用辅助化疗、没有依据下加用未被批准的药物、在化疗中替换药物等现象。

这一抨击令人震惊。昂贵的肿瘤药品不少在医保支付范围外，患者需要自费购买。即便在医保范围内的药品，也常受公立医院相关指标的限制，医保实际支付有限，患者自付或自费的压力依然沉重。面对医患间严重的信息不对称，患者处于弱势的一方，对于前述不良的医疗行为，也只能被动接受。谁来帮助患者？谁来规范医者？谁能改变这些不合理的行为？

除了医疗主管部门，商业医疗险作为医患关系间专业的第三方，是否也应该反思：我们应该做些什么？我们可以做些什么？

本文试图以药品目录为对象，阐述国内外实践做法，并对国内商业医疗险药品目录管理，提出看法与建议。

商保应在医患间发挥更大作用

医疗险是患者的代言人，药品目录是医疗保险最重要的管理工具之一

医疗的专业化程度高，医患之间普遍存在强烈的信息不对称，普通患者的医学决策参与能力几乎为零。医生（服务供方）具有高度话语权，患者（服务需方）更多只能被动遵从、接受。医疗行为的规范，除了靠医疗人员的职业操守外，更重要的是要有健全的规范机制。

无论从理论或实践的角度而言，医疗保险正是这样的规范机制之一。医疗险除了为患者支付医疗费用，分担因疾病造成的经济负担外，更重要的是利用第三方的专业优势和支付地位，改变患者在医患两元关系中的的弱势地位。

医疗险通过一系列的管理手段，评价、筛选医疗项目，规范医疗行为，避免医患双方都可能出现的医疗资源滥用、误用，以及直接与医药行业谈判议价，从而提高资金使用效率，确保医疗服务品质。这一系列的管理手段，包括约定支付范围、支付标准、支付方式，以及相应的动态调整机制等。

可以说，医疗险是患者的代言人，是医疗行业的指挥棒。但在确立“代言人”关系之后，要成为“指挥棒”，医疗险首先要有医药技术评估的“度量衡”。

“度量衡”即，运用卫生经济学理论，进行卫生技术评估（HTA，Health Technology Assessment），对各类医疗卫生技术（如药物、医疗器械、疫苗、诊疗技术等）的技术可及性、临床安全性、有效性（对患者健康的改善能力）、经济学特性（成本、收益）和社会适应性（社会、法律、伦理道德和政治影响）进行系统性的全面评价。

通俗地讲，就是对该医疗卫生技术值不值得买、买不买得起、该谁购买等问题的评估。

药品目录是医疗保险最重要的管理工具之一，正是通过HTA，评价和筛选适宜、有效、成本可控的药品，并基于HTA结果，与医药行业谈判议价，确定药品目录以及对应的福利待遇、支付标准和动态调整机制等等。这在国内外成熟的医疗保险中都有实践。

国家医保局成立以来，“4+7”带量采购、“灵魂砍价”等大刀阔斧的做法，使得医保药品目录在国内受到广泛的社会关注。药品目录关系到亿万患者的福利，更直接关系到众多医药企业的生死存亡，重要性自不在话下。但同样经营医疗保险的商保，各类管理工具的运用与实践还非常有限。尽管如特药保险、普惠城市险中，也设计有药品目录，但在内涵和实际运作上，尚存在种种问题。

商保目录处境尴尬

高度依赖医保目录，百万医疗险敞口风险下危机四伏

长期以来，国内商保高度依赖医保的各种管理工具来设计产品，尚没有建立属于行业自身的管理工具。比如，只保障医保目录范围内的费用，或只保障医保定点机构或公立医疗机构发生的医疗费用等等。

税优健康险：正面清单与负面清单，但单纯罗列且体量有限，未成气候

回顾历史，国内商保产品中最早出现药品目录的，是2017年的税优健康险。产品形态由保险监管部门统一做出要求，保障责任包含医保目录外费用。

出于赔付成本控制的角度，各家保司提出赔付药品及诊疗服务项目的范围，包括正面清单、负面清单两种不同的方式。但由于实际操纵繁琐，税优健康险保费规模有限，赔付体量更有限，实际未成气候。

百万医疗险：报销医保目录外费用，但无目录管理，敞口风险下危机四伏

低保费、高杠杆的百万医疗险，是国内商业医疗险的重大突破。百万医疗险的保障范围不只涵盖医保目录内的费用，还包括了免赔额之上的自付、自费费用，但该类产品通常采用后报销模式，未与医药供应链进行议价。

可以说，百万医疗险是一个没有管理工具，存在敞口风险的产品。

百万医疗险只面对健康人群、获得感低，需以高昂的费用支撑销售。业务开展之初，问题暴露有限，随着时间的推移，粗放管理下，百万医疗险的赔付风险逐渐走高。在高费用、高赔付并存之下，就必须以高定价来支撑。一旦难以维系，死亡螺旋无可避免。近期某保司出现的停售争议，正是这一困境的体现。

特药保险及普惠城市险：基于药品目录及直付模式设计形态，但仅单纯罗列，缺乏规范评估依据

近年特药保险、城市普惠险等业务发展迅速，陆续出现了附有药品目录的产品形态。但目录大都仅是清单呈现，缺乏完整的评估与筛选机制，甚至部分产品以药品数量为卖点，可以说尚处于目录管理的初期阶段。

截止2020年底，全国共发布普惠型城市险产品102款，涉及22省，其中超过8成包含特药保障。我们选取其中3个直辖市、13个省及自治州共计52个较为代表的产品进行分析。

普惠型城市险产品的药品目录基本聚焦在肿瘤药，从药品适应症上看，目录药品涉及前四位的，为肺癌、乳腺癌、白血病和淋巴瘤，超过半数的目录涵盖以下药品：

样本目录中药品数量从12-40种不等，83%的目录集中在15-20种药品，但大部分目录并不能完整覆盖常见癌症种类。部分目录还包含医保目录内的药品，52个样本中就有10个。

国内外药品目录管理镜鉴

不是单纯的药品清单罗列，卫生技术评估不可或缺

纵观国内外各种典型的医保药品目录管理，卫生技术评估（HTA）都不可或缺。

欧洲高福利国家：药品目录以卫生技术评估为前提，新药直接进目录

英国实施全民医保制度，承担国民几乎全部的医疗费用，医保目录实行负面清单管理，即以排除法明确赔付范围，对纳入目录的药品不予报销，其余凡获准上市的药品，都直接被纳入医保赔付范围中。

新药上市时药企必须提交卫生技术评估（HTA）报告，管理国家医保的NHS（National Health Service）设有专门的卫生技术评估部门（NICE, The National Institute for Health and Care Excellence），由该部门负责评审HTA报告。

德国医疗保险包括法定强制保险和商业保险，强制保险占主流，由各类非营利性基金组织管理。药价由药企自由制定，而且获批上市的新药基本都能进入医保目录，但政府可通过医保支付价来控制药品的实际价格。

药品准入及医保支付价格的确定，都以HTA评估为前提。具体由德国联邦联合委员会或者联邦卫生部委托，独立实体机构卫生保健质量和疗效研究院（IQWiG）运作，在药品上市前，进行药品、外科手术、临床操作指南及疾病管理项目的评估和决策。

自由竞争市场国家：以卫生技术评估为基础，商保自行制定目录，辅以配套工具规范医患行为

美国的医疗保障体系以商业保险为主，医疗服务市场可自由定价，故很难存在国家层面统一的医疗保险目录。各保险公司与医院、诊所等机构，通过HTA专业评估，根据当地供需情况及自身经营策略，自行选择药品，再与药企协商药品的支付标准、支付方式等，达成协议即纳入目录。同时，保险公司还保持对目录动态调整的权利，以此驱动和规范医药端的行为。

HTA最早就起源于美国，而且在美国，HTA机构大都为私立机构。

对于患者，药品目录除了是一个动态的清单（Formulary），还分有不同等级（Tier），等级越低，药品报销比例越高。最低等级的药品通常是普通仿制药（Generic Drug），品牌原研药(Brand Drug)的自付比例较高，其他专利药特别是一些昂贵的药物，比如基因药物，被列入特别等级（Specialty），自付比例最高。对于药品使用，还有相应的审核流程要求（类似预授权）、安排药品邮购等做法，引导患者合理用药，提高支付效率。

国内医保：以“三目录”形式列明基本医疗报销范围，2017年首度引入综合卫生技术评估方法

我国1998年确立基本医疗保险制度，在此之前医疗保障体系以公费医疗、劳保医疗为主。据记载，早在1951年的《劳动保险条例企业的医疗药品分类名单》就涵盖了498种药品，并设有分类报销管理，可以说是国内最早的药品目录。

医保制度确立以后，“基本医疗”的界定一直是业界讨论的重要课题。究竟是排除法还是纳入法，以“广覆盖保基本”为原则的医保，最终以“三目录”形式，对基本医疗的报销范围做了正面清单圈定。

2000年第一版《国家药品目录》发布，涵盖1525个品种，药品分为甲、乙、丙类，其中甲类、乙类为列明式，医保全部或部分报销，剩下的为丙类，由患者自费承担。

之后国家药品目录逐年修订，对药品数量、支付标准、修订频率陆续做了调整，并逐步将各地方药品目录制定和调整的权力集中起来，形成更强的议价力。

2017年，国家在医保药品目录准入谈判中，首次引入药物经济学等综合卫生技术评估方法，对价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品进行了谈判。之后17种抗癌药品谈判成功并被纳入医保目录，平均降价幅度达56.7%，谈判后支付标准大幅低于周边国家或地区市场价格。

2018年，国家卫健委、国家医保局达成共识，在医保目录的更新流程中，强化卫生技术评估（HTA）作用，由专业机构提供高水平的技术评估报告，辅助医保目录的准入决策。

2019年4月，国家医保局发布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，明确提及医保目录调整，以药物经济学的方法进行评估。

2020年第六版《国家医保药品目录》发布，更是明确“建立完善医保目录动态调整机制，原则上国家医保目录每年调整一次”，“对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种”。

特别是国家医保局成立后，充分发挥单一支付方的优势，“4+7”带量采购等一系列措施，大幅降低了医保费用支出，近年来逐年深入，成效显著。

药品目录制定和调整的流程，包括多个阶段，其中企业申报、专家评审、谈判竞价为分开独立，保证公正透明运作。其中评审阶段，以临床需求为基准、以疗效价值为依据，特别是以仿制药疗效一致性评价为前提，进行成本效益分析、医保基金影响测算，即HTA专业评估。确保在“以收定支”的原则下，实现医保基金支付的最大效率。然后，才是谈判议价，最终确定药品目录。

综上，国内外医保药品目录管理，并不单纯只是药品清单的罗列，而是以卫生技术评估为基础，评价、筛选、谈判、议价、调整的结果，但这在国内商保领域，几乎还没有应用。

商保目录怎么办

应聚焦医保目录外药品、面向客户多元需求，注重实际支付体量，以及创新医药支持

作为医疗险管理的基础建设，商保目录的建立和完善，对于商业医疗险的可持续发展至关重要。商保目录是维护患者利益、促进市场良性竞争的工具，也是医疗险行业与医药行业沟通合作的抓手。

商保目录的定位，是医保的补充，满足患者医疗品质需求，应聚焦医保目录外药品

商保是社保的补充，是为在基本医疗保障之上，满足患者更高医疗品质的需求。如果商保直接套用医保目录，则违背医保补充的定位。

在医保支付范围外，商保药品目录筛选临床价值高、治疗效果好的药品，满足患者多层次的保障和服务需求。并且目录的范围，从相对标准可操作的肿瘤特药，可逐步扩展到其他药品、器械等范围，努力成为创新医药准入医保的前站。

商保目录的制定，首先要有疗效、安全、成本评估的“度量衡”

医疗服务技术或药品，是否安全、有效，用户很难辨识优劣好坏；成本多少、直接间接收益多少，单纯保险技术也很难衡量，需要基于卫生经济学理论、卫生技术评估方法，依托各类指标做循证评估，且应秉持公开公正公平原则，不受相关药品生产企业干涉。

商保目录的制定，应先有基于疗效、安全、成本评估的”度量衡”，才能在药品之间做客观比较，做赔付影响测算，医疗险才有技术基础与药品行业对话、议价。

商保目录的形式，是基于不同层次需求的多元、分类、动态清单

“广覆盖保基本”的医保，其基金使用原则是“以收定支”。在此原则下，比如医保药品目录只会有确定的一个。而商保自愿投保，根据不同人群不同层次需求不同预算，可以有不同的产品形态。

因此，商保目录不应是行业统一的、唯一的药品清单，而应是基于统一规范的“度量衡”客观评估，各市场竞争主体根据自身经营策略，以及直接或间接地与药企谈判议价，设计药品目录清单，并且可以区分不同药品设计不同的赔付待遇，以及明确配套的用药流程、用药规范。

重疾定义是商保行业比较熟悉的是重疾类健康险产品管理工具，更多是赔付疾病定义的规范，以及基于相对稳定发生率的定价规范。

与此不同，商保药品目录是医疗险类产品的管理工具，管理对象是医保外日新月异发展的医药技术和服务，受临床实践、医保政策、医疗环境、商保实践的影响，药品的治疗效果、可及性程度、患者直接间接的经济负担、保险端与医药供应链议价的能力都会发生变化。因此商保目录应是动态调整的。

商保目录的生命力，取决于医疗险的实际支付体量，以及对创新医药的支持

商保目录是商业医疗险提升支付效率的管理工具，是以保险支付为前提的。某种意义上说，医疗险是医药服务的“团购”，如果没有“团”，或者说实际支付体量有限，那么目录的价值就无法发挥。

国内商业医疗险管理尚处于初级阶段，需要管理工具基础建设，更需要加快支付体量的汇聚。特别对于无法第一时间全部纳入医保的、临床价值好、安全有效的创新医药技术，商保应努力汇聚其支付体量、提高支付占有率。

肿瘤医生抨击的肿瘤用药不良医疗行为，需要卫生行政管理部门的整治，更需要社会力量、市场机制的帮助。药品目录是商业医疗险成为患者的“代言人”后，建立“度量衡”后的管理工具，是商业医疗险成为医药行业“指挥棒”的前提。

只有帮助患者客观评估、合理购买和使用最适宜的医药，促进医药行业规范和资源配置效率，才能真正实现商业医疗险的价值。

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