两项规范作为设计重疾险产品最核心的参考依据，其势必会对国内外重疾险发展产生深远影响，据银保监会有关负责人介绍，中国是世界上最大的重疾险市场，重疾险保单占比高达80%。

对于各险企而言，重疾险也是健康险领域非常重要的保险产品形态，是各险企最重要的保障型业务之一。据重疾发生率表项目统计数据显示，仅2007年至2018年这11年来，重大疾病保险已为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。目前重疾险在健康险业务总保费中占比近60%。

重疾新定义、重疾表行将发布的消息一经披露，抓紧最后时机投保重疾险的宣传即铺天盖地。那么其究竟会给国内健康险市场，给消费者带来哪些影响？本文围绕大家最关心的问题一一作答。

01

重疾新定义、重疾表什么时间开始实施？“旧产品”还能卖多久？

根据银保监会配套下发的《关于使用<中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）>有关事项的通知》以及《关于使用<中国重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）>有关事项的通知》。

原有规范自通知发布之日起废止，也就是说从11月4日开始，险企不得再根据原有规范设计产品。

但依据旧规范设计的产品依然可以销售，且明确过渡期为发文之日起至2021年1月31日，以确保重大疾病保险新老规范平稳切换。

过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。

02

保险公司炒作停售怎么办？

每次有重疾新定义或重疾表的相关新闻出现，业界总免不了炒作一番停售，比较常见的说法是“新规范实施后，会剔除发病率高的甲状腺癌，保障范围相对有所收窄”……

对此，银保监会有关负责人表示，在过渡期会要求各公司加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。一旦发现类似情况，将严加处罚。

03

重疾险究竟会不会涨价？

重疾新定义在设计的时候就给保险公司预留了很大的自主选择空间，重疾表也只是一种行业“指导价”，实际上，各险企在此基础上仍可以根据公司整体战略、产品策略对产品定价进行调整——保险公司推出每种产品背后都有其特殊的目的，有的是为了吸引更多消费者投保，定价往往偏低；有的是为了提升公司内含价值，定价往往偏高……所以，影响产品定价的决定性因素还在于公司具体的产品策略。

04

相对于旧定义，重疾新定义主要发生了哪些变化？

本次重疾定义修订的主要内容包括：

一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级：

一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；

另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

其结果就是：

一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；

二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。

四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

05

重疾新定义中都定义哪些疾病？

保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的，该产品保障的疾病范围必须涵盖的6种重疾：恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭。

如果该产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病，则还应当有3种“轻症”为恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

除前述疾病外，对于重疾新定义以内的其它疾病，保险公司可以选择使用，包括：多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重非恶性颅内肿瘤、严重慢性肝衰竭、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重原发性帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重特发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

06

剔除甲状腺癌了？

此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

罹患甲状腺癌是否全额赔偿，要取决于罹患甲状腺癌的类型。如果是重症，依然能获得100%赔付，但如果是轻症，则最多能获得30%的保险金额。表面看来，就甲状腺癌这一种疾病而言，保险公司承担的保障义务减轻了，但相应的，消费者为此承担的成本也将减少。

07

2020版重疾定义中对甲状腺癌定义的调整对恶性肿瘤发生率有何影响？

2020版重疾定义规范的主要变化之一是将恶性肿瘤区分成轻度、重度两类，将原属于恶性肿瘤的TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌划归为恶性肿瘤——轻度，这一变化会使得恶性肿瘤——重度的发生率下降，而恶性肿瘤——轻度的发生率有所提高，尤其是对于甲状腺癌高发的人群。

整体来看，近年来随着科技的发展、医疗诊断技术的进步和疾病谱的演变，恶性肿瘤——重度本身的发生率呈现一定的经验恶化趋势，例如肺癌的发生率近几年增长较为明显。总体来说，归为重度的恶性肿瘤的发生率在不同年龄的人群、不同的恶性肿瘤种类上有下降也有恶化增长，合计来看发生率有所下降。

08

划分出三类轻症，且规定保额不超30%，就是为了少赔付吧？

新规范中对所含三种轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容，目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，科学合理地设置赔付标准。根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算，该三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

设置这个指标，主要是为了遏制保险公司在营销竞争中抬高轻症保额的冲动。为了方便客户比较，保险公司通常会采用提高保额的办法增加吸引力，但监管部门为防止保险公司在恶性竞争中出现定价风险，对此选择了比较保守的态度。

09

为什么没有原位癌？

首先，在旧规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，在参考世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。

而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此本次修订暂不纳入原位癌。

但是，各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。

10

本次修订重疾经验发生率表都取得了哪些成果？

本次重疾表修订取得了如下成果：

一是首次编制形成了2020版定义规范下的粤港澳大湾区病种合计经验发生率专属参考表，对粤港澳大湾区创新开发专属产品具有重要作用。

二是首次编制了2020版定义规范下的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症特定疾病经验发生率表，为保险公司健康保险产品创新提供数据支持。

三是首次编制了2020版定义规范下的两种老年人代表性病种发生率参考表，开创了专门针对老年重疾经验发生率研究分析的先河，对老年人专属保险产品的创新和供给具有重要意义。

四是升级了编制技术和方法，全新编制的2020版定义规范下的全国病种合计发生率表和数据更新的2007版定义规范下的全国病种合计发生率表，充分反映了当下重疾的风险变化，为切实防范金融风险提供有力保证。

五是首次研究形成了应用方便、可复制、可推广的重疾数据信息标准，为动态修订重疾表、规范全行业重疾险经营提供了一套覆盖全部业务流程的操作标准。

六是形成了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）编制报告》及其副本《国民防范重大疾病健康教育读本》，为国家医疗卫生研究和国民健康教育提供重要参考。

11

重疾表修订对产品价格会产生哪些影响？

影响重疾险产品价格的因素是多方面的，包括保障责任、利率、费用率、重疾发生率等，不同产品对各种因素的敏感性不同，重疾发生率是其中的重要因素之一。

本次重疾表修订会影响未来新产品的重疾发生率，在曲线形态和发生率水平上较现行重疾表均发生了一定变化。

从保护消费者利益角度，本次修订特别对风险边际进行了科学优化。

从价格上看，对于主流重疾险产品，如果在相同保障责任的前提条件下，重疾险产品价格会略有下降，对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。

总体上看，重疾表修订使重疾险产品价格更加科学合理。

12

以后重疾表还变吗？

精算师协会有关负责人表态，未来将进一步发挥中国精算师协会专业平台作用，探索建立重疾表动态分析及调整工作机制，更好的服务于健康保险的发展。

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发生率的改变意味着什么？

按照此前公布的《重疾发生率表》征求意见稿，对于2007版重疾定义，新经验发生率较旧版在（男性20-44 岁，女性18-56 岁）略有提升（女性提升幅度更大），高龄阶段有所减少，主要受甲状腺检出率提升所致；而对于新重疾经验发生率下，新版重疾定义下发生率较旧版定义下发生率在年轻阶段（男性9-59 岁，女性0-73 岁）略有减少，其余阶段略有增加，主要受甲状腺癌分级轻重症，总体赔付略有下降。

14

专门制定了粤港澳大湾区产品专属经验发生率表，是不是意味着这些地方的产品费率可以跟其他地方不一样？

此次修订大湾区数据量充足，满足单独编表的信度要求，同时，大湾区重疾险产品的经验发生率与全国重疾经验发生率确实存在一定差异，因此能够单独编制成表。编制粤港澳大湾区病种合计经验发生率专属参考表是中国银保监会、中国精算师协会贯彻落实党中央、国务院关于粤港澳大湾区建设决策部署的重要举措，有利于大湾区保险业供给侧结构性改革和大湾区专属保险产品的创新。

< END >