起源

社会事业的不易完成，它的症结所在，不在施行小惠，而在恢复民众的权利。

——俾斯麦

1871年，在相继打败了丹麦、奥地利、法国之后，德意志帝国宣告统一，手握帝国指挥棒的人，是“铁血首相”俾斯麦。

德国就此走上大国崛起之路，支持国家机器的是蓬勃的重工业，大量底层民众进入工矿企业，成为德意志工业洪流中的螺丝钉——这正是俾斯麦强国规划的重要一环。

然而，繁重的劳动使得工人运动在德国此起彼伏，在帝国统一后的第二年就爆发了鲁尔矿区罢工事件。冷静的俾斯麦意识到，单靠镇压无法平息工人的愤怒，德国要强大，就需要一个稳定的社会和一个能够安心工作的工人阶级。

挟天子以令诸侯的俾斯麦，在1881年让德皇威廉一世发布了《建立完善的社会保险的皇帝诏书》，搭起了社保制度框架。1883年《疾病社会保险法》发布，成为医保制度的起源。

俾斯麦的理念被英国的贝弗里奇勋爵发扬光大，他在1942年发表了震动西方世界的《社会保险报告书》（又称《贝弗里奇报告》），提出建立一个“从摇篮到坟墓”的福利社会。1948年，英国启动国民医疗保健制度（NHS），并逐步成为全球医保制度的典范。

到了1965年，美国总统约翰逊签署了老年医保和医疗救助法案，他信心满满的说：“美国的老年人很快就能享受到现代医学的成果，他们再也不用为了看病花掉攒了一辈子的养老钱，年轻人也不用为了给老人治病花光积蓄了。”

到了那英王菲唱响“相约九八”的1998年，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，我国正式启动市场经济下的社会医保体系建设。

到了2020年3月，《关于深化医疗保障制度改革的意见》正式发布。

至今为止，人类在医保建设之路上，已经走过了一百三十七个年头。

民生浮沉，沧海一粟。

美国总统约翰逊签署老年医保和医疗救助法案

本质

笨蛋，根本问题是经济！

——美国前总统克林顿击败老布什的竞选词

在这个充斥着各种“政治正确”的环境里，能够说公道话的人可谓稀缺，世卫组织总干事谭德塞算是一个。在中国以强力措施控制了新冠疫情后，他公开表示“（中国的行为）帮助了国际社会向前迈进，这是非常非常重要的……得益于中国正在采取的大规模防控行动，国际社会才争取到了一个‘机会窗口’。”

正是这位敢于直言的总干事，将一国的卫生支出的定义从“成本”转向了“投资”。他指出：“卫生支出不是成本，而是对减贫、就业、生产力、包容性经济增长以及更健康、更安全、更公平的社会的投资。”

以俾斯麦建立的医保为例，虽然最初虽然只面向蓝领工人，但允许投保蓝领的家庭成员享受一样的免费健康护理，因此大大普及了健康服务的国民覆盖率。

在俾斯麦推行医疗保险后的短短20年，德国投保人口就已提升到总人口的15%以上。同一时期，德国人口死亡率经历了大幅下降，下降幅度达到40%左右。工人身体素质和健康意识得到极大提升，成为德意志建立工业强国的基石。

19世纪普鲁士每年每千人中的死亡人数，俾斯麦医疗保险制度建立后，死亡率呈现明显的下降趋势，图片来源：《俾斯麦时期的健康保险与死亡率的下降》，凤凰网引自“量化历史研究”

虽然争议不断，但医保对国家发展的正面作用是与世共睹的，因此西方国家普遍建立了医保制度，哪怕卫生支出负担日益增大，也不能放弃。

那隐藏在医院白墙之后的种种纷争，剥去人权、民生等种种光环，最后的内核只有两个字——经济。

而所谓经济的本质，就是解决有限资源与膨胀需求之间的矛盾。

再回顾这次疫情，为何意大利向中国紧急求援，而德国却依然冷静？背后就是经济二字，按每千人计算，意大利只有3.4张医院床位，还不到中国的八成。疫情爆发后，意大利麻醉与重症监护协会甚至提出了“放弃老年人”的人伦抉择。

而德国呢？价值160万人民币的“人工肺”急救设备ECMO，德国在2016年就有大约4000台的储备，德国平均每千人床位数达到了8.3张，是中国的约两倍，和全国支持下武汉的床位水平基本相当。每千人的护士资源达到了恐怖的13名，是中国的4倍！换言之，在全国支持下的武汉医疗资源水平，不过是德国的常态水准而已。

资源，就是德国的底气。

而为了更好的解决医保中资源和需求的矛盾问题，人类走过了一次次改革之路。

改革

利之中取大，非不得已也。害之中取小，不得已也。

——《墨子》

2016年5月11日，四川大学华西医院前院长石应康从书房窗户一跃而下，坠地身亡。饱受争议的他，留下了一个巨无霸的华西医院，成为我国超级公立医院的代表。

“超级医院”的方向被无数基层三甲医院拥护，资源越来越向头部集中，老百姓看大病需要跋山涉水前往大城市，病房人满为患，医生工作负担沉重却拿着很少的收入，医患关系日益紧张。

为什么医保投入了这么多资源，改革了这么多次，却还是难有好评？

衡量国民的医疗福利水平，有三个关键指标：医疗开支占GDP比重，人均医疗费用开支，医疗费用的自付比例。这三个数字分别反映了国家对医疗的重视和投入、个人获得的医疗服务、个人承担的医疗成本。

明眼人一看便知，在医疗开支占GDP比重和人均医疗开支之间，横亘着一个重要指标：人均GDP。前者乘以人均GDP等于后者。国家对医疗的投入要转化为个人获得的医疗服务，必然受到国力的制约，这是躲不过绕不开的现实。

在医疗开支占GDP比重上，我国2018年为6.6%（证券时报数据），而美国是16%以上，英国是9%以上，法国和德国是11%以上，日本是10%以上（柳叶刀数据）。

在人均GDP上，虽然我国已经是世界第二大经济体，然而在人均上与发达国家的差距仍然巨大，甚至低于世界平均水平：

二者相乘，自然就知道我国人均医疗开支是个怎样的水平，在这样的基础上，能够实现全民医保和一定水平的医疗服务，已经堪称奇迹。

再来看医疗费用的自付比例，则更能反映出一个民族奋斗的坎坷。在医保改革前夕，我国卫生支出的个人自付占比已经高达60%左右。背后原因很简单，在一个国家的复苏期，可以用于健康的公共资源实在有限，只能先侧重于产出贡献最高的城镇职工，而后才是其他居民。

所幸的是，到了2018年，我国的自付比例已经降到了28.6%，然而依然任重道远。相比之下，美国是11.4%，德国是13.3%，以全民医保闻名的英国是9.7%，日本是13.9%（柳叶刀数据）。

就拿这次疫情来说，一幕幕牺牲的根源，本质还在于我们仍是一个发展中国家，资源仍然十分有限，必须以紧急动员的形式来遏制汹涌的疫情。在全民支援下，才让武汉的医疗资源达到了德国的平均水平。

这是筚路蓝缕的无奈，也是一个国家的“拿命奋斗”史。它可歌可泣，亦代价巨大，但庆幸的是，终能望见柳暗花。

一定的社会关系归根结底是社会生产力发展的一定状况决定的。

——马克思

那么，发达国家的医保制度，在强大国力的支持下，成效又是如何呢？

比较

如果我办得到,我一定要把保险这个词写在家家户户的门上、以及每一位公务员的手册上。

——英国前首相丘吉尔

2012年，江西南昌的一位熊姓农民工在上工时手指被钢筋打断，因负担不起治疗费用，只能手捧自己的断指离开医院。《人民日报》随即发表《农民工断指触动社会权益保障的痛点》，一时震动社会，加速了工伤保险的普及。

无独有偶，2007年6月上映的一部美国纪录片《Sicko》（中文译名神经病人或医保内幕），其开头也是一个断指的故事。

一名美国男子的无名指和中指被切割机割断，来到医院后，医生给了他一份报价：缝合无名指需要1.2万美元，缝合中指需要六万美元。很遗憾，这名男子无法就此事故申请健康保险，最后他选择花1.2万美元将无名指缝合，而放弃了自己的中指。

另一个故事是，一名美国男子用针线给自己缝合膝盖上的伤口（八九厘米长，一公分深的伤口），表情波澜不惊，看来已司空见惯。

看来美国的医疗自付比例低，一个原因是病人很能忍。

《Sicko》对以英国和加拿大为代表的全民医保体系大加颂扬，认为这一制度为国民提供了价廉物美的医疗服务。那么，这些被盛赞的全民医保，就真的完美无瑕吗？

另一部反映加拿大医保制度的纪录短片《Dead Meat》，则展现了另一个故事，一个女人控诉说，她等了16个月才等到了关节手术，在等待期间不得不吃大量止痛药，结果等关节治好了，又要开始治疗药瘾。另一个被采访者的母亲等了两年癌症手术也没有等到，直到黯然去世。

再看2015年前的一则新闻，明星李冰冰在澳洲连续高烧16天，已经虚脱到无法行走，澳洲医生摊手表示无法确诊，这位大明星九死一生强撑着连夜飞回北京，下飞机后就在快速通道坐着轮椅上车直奔协和医院，化脓性扁桃体已经全部白成一片，所幸终于抢救成功。

这一个个鲜血淋漓的故事，背后是医疗保障的“不可能三角”：可持续的资金流、普惠式的保障范围、高效的医疗服务。这三点，目前不可能全部实现。

能够做到其中两点，就足以称作是优秀的医保体系了。例如英国、加拿大等做到了普惠式保障，然而承担了巨大财政压力和极低的公立医疗效率，美国做到了可持续效益和高效医疗服务，奈何这些服务都是为有钱买商业保险的人准备的，穷人无福享受。

对于中国而言，在终于积攒出了一些国力后，毅然选择了“保全民、保基本”的方针，医院和医生在政治任务和成本压力下，自然走向了上文所说的“超级医院”模式，医院强调绩效化运作，普惠性开始被削弱，医生成为弱势群体，当矛盾变得深化，医改也就成了必然。

除此之外，文化因素也是影响医疗保障的重要因素，就拿这次疫情来说，欧洲的丛林竞争文化，让有的官员提出了“以身饲毒”式抗疫理论，以牺牲30万人生命为代价实现群体免疫。如果有中国官员敢说这种话，估计已经被人民群众的唾沫淹死了。

在医疗保障的不可能三角面前，每一次改革背后，都是艰难的斗争。

斗争

我们不会让社会主义毁掉美国的医保。

——特朗普在2020年2月的国情咨文中批评全民医保计划

掌控德意志帝国的铁血首相俾斯麦，却在出台《意外灾难保险法》时遇到了巨大阻碍。自由党和民主党都反对这一法案。自由党认为法案会让保险公司关门大吉，民主党则攻击俾斯麦用小恩小惠收买人心。面对攻击，俾斯麦说出了本文开头那句话：社会事业的不易完成，它的症结所在，不在施行小惠，而在恢复民众的权利。

面对反对的声浪，铁血首相俾斯麦只得对法案做出修改：保险由国家出面设立，但部分交由资本家负责具体运作。这才让法案顺利发布。

与俾斯麦境况类似的，还有美国前总统奥巴马。

奥巴马把全民医保认作是自己的政治理想之一，终于在一次次协商之后，推动了医保法案的通过。然而，特朗普上台第一件大事，就是废除奥巴马医保，甚至把奥巴马医保和社会主义划上等号。

奥巴马的全民医保法案背后，是美国人的财富重新分配，对保险公司、企业主、富人、医生是不利的，而特朗普，恰恰代表着这些群体的利益。对于美国政客而言，医疗保险已经不仅仅是一个民生福利项目，而是党派斗争的武器。

每个国家的医疗保险建设史和改革史，就是一部斗争史。斗争，并不仅仅局限于一群人和另一群人的斗争，也包括人类与自身欲望的斗争，短期利益与长期持续的斗争，效率和公平的斗争，体制和市场的斗争。

在我国，医保的斗争同样在持续，只不过随着国力的增强，焦点从国家发展与民生利益的权衡，正在转移到如何更有效的利用有限资源，来实现更好的医疗供给。正如十九大报告指出：“必须进行具有许多新的历史特点的伟大斗争”。

人和社会，一切斗争的总结局也许都是中庸而已。

——路遥《平凡的世界》

永恒

“要在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上不断取得新进展，保证全体人民在共建共享发展中有更多获得感。”

——十九大报告

病有所医这四个字，是《礼记》中追求的大同世界之道的一部分，也是社会建设永恒的主题之一。

2020年3月，《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布。本文无意去逐条分析《意见》条文，也无意去评判医保模式的优劣，更无意去畅想保险业的机遇，而是从历史和国际的视角，尝试在时空上展示出人类医保的斗争与抉择。

只有看到了我国追赶的坎坷和当前与发达国家的国力差距，才能体会《意见》中“坚持应保尽保、保障基本，基医疗保障依法覆盖全民”、“尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准”的抉择。

只有比较了全球不同医保模式，理解了医保“不可能三角”，才能看透“推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”、“根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平”的逻辑。

只有分析了美国“管理式医疗”的利益纠葛和保险业对全民医保严防死守的动机，才能领会“改革现行科室和个人核算方式”、“完善激励约束机制”、鼓励“互联网+医疗”的部署。

只有明晰了“超级医院”模式的缘起和利弊，才能认识到“提高对基层医疗机构的支付比例”、“强化基层全科医疗服务”的重要性。

医改漫漫百多年，几度飞鸟相与还。大国金汤砖石上，刻尽离合与悲欢。

这是一场在人类需求和有限资源之间的，没有硝烟的战役。它将一直持续下去，继续见证着一幕幕悲欢，一场场生死，一轮轮博弈，和一次次进步。

参考文献

俾斯麦时期的健康保险与死亡率的下降；凤凰网引自”量化历史研究”

林采宜：医疗卫生投入的国际比较

唐驳虎：“死30万很容易接受”，德国式冷峻令人震惊；凤凰网公众号

无尽的硝烟：医改十五年拉锯战；饭统戴老板公众号

Future and potential spending on health 2015–40:development assistance for health, and government, prepaid private, and out-of-pocket health spending in 184 countries.柳叶刀

农民工断指触动社会权益保障的痛点；《人民日报》2012年4月

俾斯麦建立世界最早的社保制度 是福利国家创始人；《中国青年报》2013年5月21日

社保诞生：俾斯麦的谢幕之作；和讯网转自《英大金融》

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