本周，『慧保天下』持续探讨健康险问题，健康险市场发展前景已经毋庸赘言，人口老龄化更是中国健康险市场的结构性机遇所在。

健康险的发展浪潮中，更高频次、更考验险企控费能力的医疗保险的发展又是重中之重——虽然目前中国健康险市场仍是以重疾险为绝对主导，但医疗保险发展迅速，尤其是在线上渠道，2019年上半年，人身险公司网销健康险保费中，逾六成都来自以百万医疗险为代表的报销型医疗险。

医疗险的控费问题于险企而言，一直是难题。医疗费用支出快速增长之下，保险公司更倾向于发展中短期医疗险，目前市面上医疗险中，最长的保障期限也不过6年。

近期，新版《健康保险管理办法》出台，其中很重要的一点变化，就是明确长期医疗险产品可以进行费率调整。这为长期医疗险发展留足了充分的想象空间，不过质疑声也不断：事关公众福祉，保险公司调费一定会面临巨大的监管压力和舆论压力。

不妨将视线转向其他市场，看一看其他国家和地区的长期医疗险都是何种形态。本文作者钟鹏，系永安保险人身险（健康险）部总经理，其介绍了中国香港以及新加坡两地典型长期费率可调医疗险的情况，同时指出，即便长期医疗险费率可调，保险公司在实操中依然会面临重重障碍，必须通盘、深度思考。他预计健康险的竞争将最终走向风控能力的竞争。

2019年11月12日，新版《健康保险管理办法》正式发布，于12月1日生效，商业健康险又迎来了新的监管红利和发展机遇。

笔者认为，新版《健康保险管理办法》最大的突破点，就是长期医疗险产品可以进行费率调整，将会有一批保险公司抓住机遇，开发保证续保但费率可调的长期医疗险，以满足客户获得长期乃至终身的保障需求，打破目前保险公司在医疗险上踌躇不前的困境，掀起一波医疗险产品创新的高潮，有望快速做大医疗险规模，中国商业健康险的万亿规模，将会更快实现。

新版《健康保险管理办法》

对长期医疗险产品可以进行费率调整的相关规定

控费能力不足下的健康险市场格局：重疾险占比2/3，医疗险占比1/3

一直以来，中国商业健康险饱受诟病的一点是，险种结构上以定额给付型的疾病险为主，而与医疗行为密切相关的费用报销型医疗险则居于次要地位，疾病险尤其是其中的重疾险成为健康险产品的绝对主力，保费占比约2/3，医疗险保费占比约1/3。

究其原因，在目前保险公司对医疗机构的医疗行为缺乏管控能力的情况下，报销型的医疗险无法做到有效控费，更多是扮演一个事后出纳的角色，业内短期医疗险的综合成本率基本上徘徊在100%的水平。

而业内绝大部分重疾险，从风控角度看是定额给付，风险可控；从价值角度看尤其是长期重疾险新业务价值率较高；从市场角度看客户容易接受，保费能上规模；因此，各寿险和健康险公司都在大力推动长期重疾险的销售，而医疗险更多是作为附加险附加在寿险主险或重疾险上销售，以医疗险相对于寿险和重疾险的高发生率、高赔付率作为获客的一种手段，以寿险和重疾险的利润来补贴医疗险的亏损。

2018年健康险分大类险种保费占比图示

全球医疗通胀接近10%，保险公司拒绝长期医疗保险

保险公司迟迟不敢大力推动医疗险尤其是保证续保长期医疗险的原因，除了对医疗机构控费乏力外，另一个重要原因就是依据2006版《健康保险管理办法》规定，保证续保必须按照约定费率和原条款继续承保。

在医疗通胀持续高企的情况下，没有精算师能预测10年后的医疗费用，因此，也没有保险公司敢推出终身保证续保的医疗险，目前中国市场上最长只有6年保证续保的医疗险。

06版《健康保险管理办法》

对长期健康险产品保证续保的相关规定

而根据美世达信发布的《2018年全球医疗趋势》报告，2017年，全球医疗成本平均增长9.5%，接近预测通货膨胀率的三倍。

另根据《2018年中国卫生健康事业发展统计公报》，2018年，医院次均门诊费用274.1元，按可比价格上涨4.5%；人均住院费用9291.9元，按可比价格上涨4.5%。

保证续保的长期医疗险是客户的迫切需求，也是保险公司产品创新的发力点

目前各公司销售的医疗险产品，还不是长期保证续保产品，最长只有6年期，虽在条款上规定投保人可申请续保，保险公司不会因为被保险人的健康状况变化或历史赔付情况而拒绝续保或单独调整被保险人的续保保费，但从客户反馈的情况看，客户最担心的还是一旦患病发生理赔，保险公司不再续保，前期交的保费打水漂。

以目前热销的百万医疗险为例，部分公司过分追求爆款，价格屡创新低，而保障项目越来越多，主要风险控制手段除了1万免赔额之外，赔付比例均为100%，缺乏医疗费用的共同分担手段，超过1万免赔额以上的医疗费用滥用风险很大，可能导致数年后赔付率整体快速上升，迫使各公司涨价或不再续保。

其实各公司都保留了最后手段---产品停售。一旦产品停售，客户只能重新购买产品，由此引发了不少的投诉、纠纷。

而部分保险公司也看到长期医疗险的市场潜力，呼吁监管部门在新的《健康保险管理办法》中允许保证续保的长期医疗险费率可调，如在9月4日召开的第二届“中国健康保险与健康产业发展论坛”上，泰康保险集团总裁刘经纶就提出建议：可调费的续保承诺，既保护客户利益，也在一定程度下降低保险公司经营风险。

产品如何设计？放眼看世界，中国香港、新加坡费率可调医疗险具有借鉴意义

参考香港、新加坡商业健康险的经验，其医疗险多为一年期但终身保证续保，费率可调，会根据保单理赔情况、医疗通胀等调整费率。这些产品为内地市场发展长期、费率可调医疗险提供了借鉴意义。

案例一

香港税优健康险---自愿医保计划

香港特区政府今年4月正式推出香港版的税优健康险——自愿医保计划，香港居民购买该产品可享受税收减免，产品形态为住院医疗险，保证续保至100岁，但费率是可调整的。

以下三张图片是香港特区政府食物及卫生局公布的自愿医保计划的宣传彩页和标准条款，各保险公司均须按照监管的最低要求来开发产品。

以下两图是香港友邦保险的自愿医保标准计划，产品说明书上明确告知：保证续保至100岁，但费率可调整，调整依据包括但不限于：

1、此计划下的所有保单的理赔成本及未来的预取理赔支出（反映医疗趋势、医疗成本通胀和产品内容改动）；

2、过往投资回报及产品相关资产的未来展望；

3、退保以及保单失效；

4、与保单直接有关的支出及分配至此产品的间接开支。

由此可见，香港保险公司在费率调整上考虑了理赔成本、医疗通胀、投资回报、退保、费用分摊等多种因素。

案例二

香港商业健康险——保柏医疗险

保柏作为世界知名的健康险公司，其在香港推出某款医疗险产品，在产品说明书中明确告知：无论客户索赔多少或健康状况变化，保证终身续保，但保留在续保时更改保费、保障、条款及细则的权利。以下为详细内容：

案例三

新加坡商业健康险——保诚双全计划

新加坡也有类似产品，保诚在当地推出的一款名为“双全计划”的产品说明书中明确告知：保证终身续保，但保费不受保证，日后的保费将根据未来的索赔经验而调整，保诚有权随时更改保单的保费。

保诚双全计划是项常年续保计划，保诚保证保诚双全计划和保诚特保的终身保障。

保诚特保的保费均不可使用保健储蓄缴付。

保费不受保证，日后的保费将根据计划未来的索赔经验而调整。保诚有权随时更改，保单持有者将会在新保费实施的30天前获得通知，保费率将根据保单生效日之际的下个生日年龄（适用于首笔保费）和每个保单周年的日期（适用于续保保费）计算。

综上所述，香港和新加坡的医疗险产品，无论是享受政府税收优惠的政策型产品还是纯商业型产品，均保证续保但费率可调，一般会根据理赔成本、医疗通胀等因素对费率进行调整。

长期医疗险调整费率知易行难，健康险竞争将最终走向风控能力的竞争

长期医疗险的费率如何调整，最困难之处是费率调整的触发条件是什么，如何相对公平、公正、公开地调整费率，费率调整依据真实可信，避免损害消费者权益。

为此，银保监会发布的《关于长期医疗保险费率调整有关问题的通知（征求意见稿）》明确要求，保险公司开发销售费率可调的长期医疗保险产品，应当制定费率调整办法，明确费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程。

费率调整的触发条件应当清晰、客观，具体可包括经审计的实际赔付情况、医疗通胀情况、国家医保政策的重大变化情况等。

这和前述香港和新加坡的医疗险产品的费率调整的触发条件相似，唯一差别是国家医保政策的重大变化情况，这应该是借鉴了近几年大病保险商办的经验教训。

费率调整虽赋予了保险公司涨价的权利（考虑医疗通胀、没有降价的可能性），似乎保险公司可以通过涨价把成本转嫁给消费者，但在一个充分竞争的市场中，如果一家保险公司频繁、大幅度涨价，则会走向一个恶性循环。

随着保费上涨，健康客户会觉得产品没有性价比，用脚投票，不再续保或退保，而索赔客户则会留下来，进一步推升了赔付率，迫使保险公司再次涨价，又逼走一批健康客户，最终结果是保险公司亏损，难以为继，产品停售，保险公司和客户双输。

因此，笔者判断，中国商业健康险的发展态势将逐步呈现出两大特点：

从重疾险为主逐步转变为重疾险和医疗险双雄并立，保证续保长期医疗险的出现将会带动医疗险保费规模的增长。

从目前的价格竞争、疾病种类竞争、保障项目竞争、手续费竞争逐步转变为风险控制能力竞争。目前这四类竞争已将保险公司重疾险的利润越做越薄，医疗险则始终在盈亏平衡点上下波动。保险公司只有加强专业化能力建设，从产品开发、销售、核保、理赔、控费等环节层层管控，才能使赔付率和费用率在可接受范围内，使得医疗险的费率随着医疗通胀缓慢上升，维系住老客户，吸引新客户进来，保持经营的稳定性。

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