《办法》将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合，形成了一个监管制度，构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系，即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理。

修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合，根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。

3月2日，国新办举行的“推动银行业保险业高质量发展”新闻发布会上，银保监会主席郭树清曾透露，大病保险已覆盖11.3亿城乡居民。

整体来看，《办法》的主要内容包括以下几个方面：

#01

保险公司开展大病保险业务须符合11大条件，须建立健康保险事业部

《办法》对于保险公司总公司、分支机构开展大病保险业务开出了新的条件，以总部为例，要求其必须满足以下11个条件：

（一）注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元，专业健康保险公司除外；

（二）上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%；

（三）上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类；

（四）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；

（五）依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚；

（六）除专业健康保险公司外，建立健康保险事业部，对大病保险业务实行单独核算；

（七）具备较强的健康保险精算技术，对大病保险进行科学合理定价；

（八）具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；

（九）配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；

（十）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，与大病保险行业平台实现对接，并按规定向银保监会及其派出机构报送大病保险相关数据；

（十一）银保监会规定的其他条件。

这其中最值得关注的莫过于《办法》明确规定：“除专业健康保险公司外，建立健康保险事业部，对大病保险业务实行单独核算”。

理由也简单，落实《健康保险管理办法》的规定。2019年发布的《健康保险管理办法》中就已经明确规定，“除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部”。

#02

制定负面清单，险企出现7种情形，将被直接从大病保险经营名单中“除名”

《办法》第四十六条规定，保险公司有下列情形之一的，银保监会将其从大病保险名单中移除：

（一）一年内有3家次及以上省级机构（含计划单列市机构、总公司直管的机构）被移除出大病保险名单；

（二）在大病保险投标过程中弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，妨碍其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人的合法权益，以向招标人、评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标等；

（三）除标书购买费、政府采购或指定代理机构招标费用除外，以任何形式向任何单位或个人支付手续费或佣金、中标服务费、咨询费、公证费等给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支机构的上述行为；

（四）发生服务能力严重不足、理赔服务质量低下或其他严重影响大病保险业务正常经营的重大情况；

（五）承办大病保险过程中，出现挪用、截留、侵占大病保险资金违法违规案件，严重损害被保险人合法利益的；

（六）未监管部门同意，单方中途退出大病保险项目；

（七）其它严重影响大病保险业务稳定运行的行为。

#03

严格清算管理，鼓励险企每年清算一次，保险公司不得将大病保险服务整体外包给其他单位

政保类业务的“清算难题”始终是影响险企积极性的一个重要因素，一些地区，由于保费拖欠，直接推高了保险公司的应收保费。

《办法》第六章对于“清算管理”做出明确规定，鼓励险企按完整协议期进行清算，同时强化公司主体责任，要求保险公司建立内部问责机制，认真测算价格，理性参与大病保险投标，做好承办工作。

第三十六条 保险公司应加强与投保人协商，及时开展大病保险项目清算工作。

第三十七条 原则上每个大病保险项目每年清算一次，以基本医保结算日期确定清算范围，并做好与基本医保结算的衔接。在清算时点前基本医保已结算的案件，都应纳入清算范围，基本医保未结算的案件计入下一年。

第三十八条 保险公司可与投保人协商，按照大病保险合作期、协议期的累计保费收入、赔款支出、费用支出整体进行清算。

第三十九条 保险公司总公司、省级机构（含计划单列市机构、总公司直管的机构）和地市级机构应在每个大病保险项目清算结束后3个月内，分别向银保监会及其派出机构报告项目的清算情况。

此外，针对大病保险经营中，保险公司往往沦为“出纳”的情况，《办法》则进一步提高了对于保险公司的要求，要求保险公司要有长期经营大病保险业务的安排，按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。同时，明确规定，保险公司不得将大病保险服务整体外包给其他单位。

除以上几点外，《办法》还进一步整合监管资源，发挥监管合力，进一步突出派出机构作为一线监管部门的作用，进一步细化、实化派出机构在大病保险各环节的具体责任。

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