编者按

8月17日，慧保天下、新浪财经联合主办的“回归本源·蓄时成势｜2024人身险高质量发展研讨会”在苏州举行。在“融入医康养大势，产服体系新竞争力”环节，作为有过丰富的保险业从业经验，如今跨界到第三方服务机构的镁信健康总裁王润东讲述了他对DRG医保支付改革背景下的医疗服务新模式深刻的认识，并分享了医保支付改革下镁信的产品解决方案。

在演讲中，他表示，在DRG/DIP医保支付改革背景下，医院平均医疗费用在下降，其中，药费和耗材费在大幅度下降，但医疗服务费在上涨。在这种情况下，即使有商业保险保障医保以外的部分，医院客观上也不会鼓励自费项，结果就是百万医疗险的赔付率不一定会低，但件均赔款额度一定会下降，百万医疗险客户服务获得感会大大降低。

不过，王润东也指出，伴随人口老龄化等因素，人们对于医疗服务的需求会越来越旺盛，并不会消费降级，其预计当前中国9000万中产人群中，约有1/3—1/2的人未来会选择投保高端医疗险，即2500万-5000万张高端医疗险保单，而这其中很大一部分客户来自现在的百万医疗险升级。

此外，王润东还着重介绍了镁信从医、药、付三个方面出发解决当前中端医疗险发展困境的探索，并将其称为“全处方医疗险”方案。

镁信健康总裁王润东

我今天的主题是DRG医保支付改革背景下的医疗服务新模式。

01

从医保支付改革看商业医疗保险升级方向

中国整体的老龄化在加快，整体医疗费用迅速攀升，该背景下凸显了DGR实施的必要性。基本医保是广覆盖、保基本，所以DGR势在必行，跟延迟退休势在必行一样，都是不可逆的措施，而且确实可以有效遏制过度医疗。从实际来看，到2024年底，全中国所有的城市都要实行DGR/DIP，省会和大城市基本上是DGR，中小城市可能DIP多一点。

那区别是什么呢？原来去医院看病是按项目，该怎么看就怎么看，医治完医院该如何赚钱就如何赚钱。现在是所有的病归集到634种，每种病都有医保支付价，必须按照规定价格来。而从浙江实施DGR三年的经验来看，会发现每一年平均的医疗费用都在往下降。目前医院的数据显示，药费和耗材费在大幅度下降，但医疗服务费在上涨。

更关键的是什么呢？DGR前面还有国谈和集采，这些都是国家为了保证基本医保正常运行所实施的特别重要的手段。

在这种情况下我们可以看到，如果以医保身份就医，即使有商业保险保障医保以外的部分，实际上医院也不太用自费药。医院客观上不鼓励自费项，结果就是百万医疗险的赔付率不一定会低，但件均赔款额度一定会下降，这样的话，百万医疗的客户服务获得感大大降低。

中年人最关心什么？健康是第一位，所以医疗服务的需求会越来越旺盛，这方面也不会消费降级，医疗方面的需求还会不断提升。

中国现在有9000万的中产人群，我们认为未来高端医疗险大概会有2500万-5000万单，约为三分之一到一半，这其中很大一部分客户，就是来自现在的百万医疗升级。

02

医保支付改革下镁信的产品解决方案

镁信从医、药、付这三件事情上真正解决未来的中端医疗，产品很容易开发，但存在就医难题，即使是国际部、特需部有时候也配不出好药，所以必须找到能用到先进药械的地方。我不太希望把这个方案叫中端医疗险，而是想把它叫做一个全处方医疗险。

首先，我们建立了全球整合型医疗网络，提供就医全历程资源支持，在签约了复旦百强医院、国际部、特需部等基础上，最近建立了CSCO医生网络，ICPN商保医生携手CSCO打造首个医疗保险和高端医疗结合的商保专家医生网络。我们会在今年9月到年底之前签完中国癌症肿瘤协会汇聚的中国2万多个最好的治癌症的专家，做到只要是医生配的处方，不论是不是二级以上公立医院、三甲医院，我们都有药。

此外，我们携手CSCO构建了《商保诊疗共识》，覆盖常见重大疾病，提供国内外先进治疗方案指引，提高规范化诊疗程度，提升先进药械可及性。

最关键还是全处方，要能看最好的医生，这样得重病就有希望。医者仁心，保险保的是什么？服务是什么？最重要的就是当客户得病的时候，我们可以提供最好的医生和最好的处方。

其次，镁信在药械方面实力雄厚，我们建立了先进药械平台，可以免费对接保司的小程序、H5、公众号，网罗全球先进药械，提供商保药械「一站式」运营，打破医疗信息差，为带病体提供全方位服务，确保全球先进药械可及性。举例说明，肝癌是中国的第三大癌症，每年36万人得肝癌，晚期肝癌有10万患者，基本上肝癌晚期只能放化疗，但放化疗导致的并发症致使最后肝癌患者的生存率非常低，但如果不放化疗，肝癌也一定会死。怎么办呢？现在有款药叫Y90，仅有40家医院、50个医生可以配置，药费用需要32万，不是特别便宜，但也不是贵到无法承受。百万医疗险做不到，就可以变成中端医疗全处方，让有支付能力的人购买商业保险来解决支付问题。

第三是一码直付，就医场景的便捷支付，成为带病人群高频使用的服务功能，提供良好的服务粘性和就医服务哨点。镁信建立了二级以上公立医院、门诊、住院、特需、国际全面覆盖，DTP药房全面覆盖，最全面的就医直付网络，代替客户支付，一旦医疗险开始就直接给客户直付额度，因此接受度很高，保司理赔相当于直赔。这个最大的好处是什么呢？一旦门诊，镁信的PHP健康规划师专业团队通过赋能代理人，可以引导客户去做相应的就医规划，优于绿通垫付，在一开始就医时就帮客户做好规划，解决患者痛点，服务起始于发生点。

此外，镁信还严格遵从疾病治疗指南及专家共识建立了疾病管理系统，从诊前-诊中-诊后，提供完善专业的个性化全病程服务，为医生、镁信，保司提供病人全链路医治过程，包括用药、提醒病人吃药、复诊等等。

最后，客户端和保司端要链接形成合力，客户端要满足中端客户优质医疗与高端服务需求，保司端要提升产品吸引力，解决中高端医疗控费难题，两者合力满足未来客户的中端医疗需求。

不当之处，请大家批评指正。