进入2022年，惠民保燎原之势不减，增量扩面的同时向提质增效转变。

特别是进入6月，上海沪恵保、杭州市民保启动新一轮续保，广州、天津、内蒙古、青岛等地也纷纷启动惠民保参保工作。

其中，在维持保费不变或微调的基础上，多地惠民保项目以开放既往症、拓宽保障范围、调低免赔额、提升赔付比例等方式迭代升级产品，随着前端不断放宽投保门槛，也引发人们对惠民保后端长期理赔问题的担忧。

一是如何面对死亡螺旋?

二是部分城市赔付高企，未来如何预防和解决可能发生的赔穿风险?

三是面对惠民保在全国深入铺开，对未来健康险发展的形态有哪些影响?

围绕以上三大市场争议热点，近日，中再寿险、镁信健康共同发布《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告——2022年惠民保可持续发展趋势洞察》（以下简称《研究报告》）。

《研究报告》通过案例和数据分析惠民保参保和理赔中呈现的风险，并从发展定位、产品设计、商保目录、医保商保数据互联互通、产业融合以及产品创新六大维度建设性地提出惠民保长期可持续发展措施。

01

从星火初现到百城燎原，惠民保席卷上亿人后提升参保率仍是持续发展重要前提

回溯发展历程，惠民保起于2015年深圳版大病保险，兴于2020年成都惠蓉保，盛于2021年上海沪惠保。凭借低门槛、低保费及高保额，惠民保内接医保，外联特药在全国遍地开花，成为百万医疗险以来又一款现象级商保产品。

历时7年，惠民保先后经历了1.0模式育成期、2.0共保体成熟期、3.0平台模式期的演进路径。其间，政府支持力度、参与主体、产品保障责任、投保门槛、健康服务等也历经多重变化。

目前，虽然各地政策参与程度不一，但整体参与模式主要分为政府支持、医保指导、政府推动和政府主导4种。

表1 各地惠民保政府参与形式

保障区域来看，惠民保热浪已从东南沿海蔓延至腹地，其中，浙江、广东两大高地引领示范全国，中部地区山东紧随其后。

图1 惠民保参保率TOP20城

保障责任方面，惠民保责任主体由保障医保内医疗费用扩展至医保外；在保障群体上，惠民保将高龄人群和重大疾病患者纳入保障范围。

表2 重大疾病既往症患者保障程度四大类型

截至2021年末，席卷全国的惠民保总参保人次已经突破1亿人，覆盖27省超百余个城市，80多家产寿险公司、58家第三方服务平台参与，保费总规模突破140亿元。

值得注意的是，目前各地惠民保产品的参保率差异较大，从1%不到至80%以上均有。整体来看，全国总参保率在5%左右，大部分地区的参保率目前仍然较低，即使超过20%的产品也为数不多，这也是目前业内对于惠民保未来发展比较担忧的原因之一。

一方面，参与的人数过少，会让保费资金池规模不足，承保机构风险难以把控；另一方面，同时会使得产品运营成本不能有效摊薄，甚至可能将产品引入“死亡螺旋”的恶性循环。

在《研究报告》看来，惠民保能否摆脱死亡螺旋，实现可持续发展主要受以下因素影响。

一是政府参与程度。整体来看，当地政府的推动力度与惠民保参保率之间存在强相关性。《研究报告》内容显示，政府参与程度越深，惠民保参保率越高，而纯商业化运作的产品参保率很难超过10%。

一方面，政府公信力背书让市民更愿意为产品买单，其行政手段推广转化率远高于市场手段；另一方面，政府医保个账资金支持、财政出资或提供免税优惠等措施更有助于资金筹集。

二是产品价格高低。2020—2021年，惠民保保障范围与价格提升相辅相成，保障范围扩大带来的边际效应明显递减，市场上价格超过200元的惠民保上市后参保率普遍不高。

三是客户体验优劣。当前，不少地区出现“一城多险”相互竞争的局面。例如，某个城市推出政府指导、既往症可保可赔、产品价格偏高的产品，而另一款没有政府背书、既往症患者可保不可赔的产品同样上线，往往价格更低的产品会吸引健康人群参保，而既往症患者则会聚集到价格稍高的产品池里，这将会导致死亡螺旋更快产生，给项目可持续性发展带来隐忧。

此外，从惠民保形态来看，其免赔额设置意味着大部分人在购买产品之后，均是与保险低频发生关系，只有在患大病才能报销一笔费用。因此，对于大部分未出险的健康体甚至亚健康体来说获得感并不强，不利于此类人群的留存，而对于已出险的患者来说，仅仅提供理赔服务则错失通过延续服务增加触点的契机。

基于以上三方面影响因素分析，《研究报告》认为，解决惠民保可持续发展的关键之一是从筹资端“开源”以提高参保率。

尤其在我国商保公信力不足的大环境下，要实现广覆盖的高投保率，需要政府“扶上马送一程”，帮惠民保粘合起社保与商保之间的豁口。

其次，相对优惠的价格也是吸引健康体持续留存的关键。《研究报告》认为，100-200元是比较合理的保费区间，当下包含医保内/外责任、院外自费特药责任、重疾既往症差异化赔付的惠民保产品框架已经较为完善，在无法进一步扩大参保率的情况下，不宜进一步扩大保障范围。

再次，细分客群，针对既往症人群、健康体、亚健康体人群进行精细化经营也是提升参保率行之有效的方法。

图2 惠民保可持续发展逻辑示意图

02

拓展责任吸引“商保外”人群，支付端精细化管理成为节流关键

惠民保在火爆的这两年里，两种截然不同的预期不绝于耳。

一种声音认为，惠民保将成为基本医保之上的一种制度安排，发挥商保第二支付方的作用；另一种声音则认为惠民保面临逆选择风险，只是昙花一现。

尤其2021年以来，随着近50多款产品进入续保，承保公司纷纷以开放既往症、拓宽保障范围、调低免赔额、提升赔付比例等方式升级产品，但是前端不断放宽投保门槛，后端长期的理赔运营进一步引发人们担忧。

图3 2021年48款续保产品较2020年产品责任变化统计

整体来看，《研究报告》认为，影响惠民保赔付风险的因素主要来自以下几个方面：

一是年龄结构偏差。目前，大多数惠民保项目采用均一费率，虽然简单均一的交费水平更容易让消费者接受，但从风险管理角度来看，不同年龄人群疾病发生率及人均医疗费用存在显著差异，高龄人群疾病发生率及人均医疗费用往往更高，均一费率则将高风险人群成本分摊到低风险人群上，也意味着年轻的健康群体投保意愿不强，从而导致保费不足以覆盖赔款引发亏损。

二是既往症人群认定偏差。惠民保对既往症识别偏低将会导致成本测算偏差。例如，某城市惠民保将既往症定义为投保日期前2年登记或享受城镇职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，在门特接受过透析、肾移植、放化疗、精神病治疗及血友病治疗等，即被认定为既往症。

但很多罹患重大疾病患者，并没有接受门特治疗而直接进行住院治疗，故在实操中未被认定为既往症，仍然按照健康人群进行承保，这一偏差将容易导致产生定价不足风险。

三是延迟理赔因素。由于高免赔的设置，惠民保往往以恶性肿瘤等重大疾病索赔为主，而重大疾病从确诊，到制定合适的诊疗方案以及相应的后期治疗往往需要较长的时间，叠加一些项目没有与医保联网开通一站式结算，因此存在理赔严重滞后的问题。未来。随着时间进度的加深，赔付率可能呈现恶化趋势。

四是参保率因素。惠⺠保由于⻔槛较低，其对于⾼龄⼈群及既往症⼈群的吸引⼒更⼤，⽽从实践看健康⼈群相⽐之下的投保意愿相对较⼩，故政府参与、保证参保率是惠⺠保存在的必要因素。参保率因素与上述年龄结构偏差因素、既往症认定因素及延迟理赔因素相⽐，对于⻛险影响程度更⾼。

五是政府对赔付率的约定。2021年，陆续有多地政府下发相关文件，对于惠民保的赔付率做出要求。例如，2021年10月，浙江要求按惠民保项目实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上。

不止浙江省，山东、重庆等多个省以及地市也出台惠民保赔付率要求，惠民保普惠微利特色凸显，保险公司按照要求，同时兼顾自身的运营成本及产品推广成本，整体利润边际堪忧，且有可能试行的中国版IFRS17 会计准则，约定最低赔付率的保险产品所带来的保费收入不能计入保费收入，这将极大降低保险公司参与惠民保业务的积极性。

六是自费医疗项目的管理机制。通过对公开赔付数据的跟踪，中再发现自费的医用器械耗材是惠民保保障范围中风险暴露较高的部分。

以绍兴越惠保为例，2021年8月，为了提升参保人待遇及获得感，绍兴越惠保创新性地将浙江省药械采购平台内属于集中采购范围的自费医用耗材纳入保障，结果导致项目赔付激增，该项新增责任11个月合计赔付1.73亿元，占总赔款78.62%。因此，建立正面清单管理机制来预防自费药品、耗材、诊疗的赔付风险尤为重要。

基于以上分析，《研究报告》认为，解决惠民保发展可持续性问题，除了从筹资端“开源”提升参保率，还在于从支付端“节流”，通过降低医疗成本，或通过健康管理，疾病预防减少赔付支出。

具体而言，未来惠民保控费不仅仅靠精算，通过产业融合为基金提供风险兜底将是重要方向，惠民保自费肿瘤特药保障清单自院外拓展至院内药品保障，由肿瘤领域拓展至重特大疾病领域，由单一药品拓展至器械耗材及诊疗项目势在必行。

03

从扩面向提质演进，惠民保厘清定位后五大路径升级打开健康险市场空间

老龄化时代加速叠加百年不遇的疫情，全社会健康管理、医疗保障需求空前释放。对于健康险而言，这既是难得的机遇，也是巨大的挑战。

银保监会数据显示，2021年健康险保费收入8803.6亿元，同比增长7.7%。而对比2020年15.7%、2019年29.7%的增速，连续两年的下滑速度也折射出健康险正步入增长放缓的新阶段，到2025年实现商业健康险2万亿的目标任重道远。

值得注意的是，有业内人士认为，惠民保对现有商业健康险业务规模形成挤压。亦有机构测算，惠民保业务的推出，百万医疗险保单销售缩水或超过30%。惠民保对其他商业险产品真有如此大的影响？该如何厘清惠民保定位与作用？

事实上，从保费规模来看，以全国平均参保率达到40%估算，惠民保保费收入整体仅在400亿元左右，与2021年健康险总保费收入8803亿元相比，不足1/20。

从定位来看，《研究报告》亦指出，惠民保作为具有普惠性质的商业医疗险，是对基本医保的一种重要补充，对传统商业健康险则形成重竞合关系，但长期利好行业发展。

基于以上功能定位，面对惠民保“保重点、高性价”的优势，其他健康险产品发展应该找准优势错位竞争。例如，未来百万医疗应该走高端化、定额化和全面化的路线，重疾险则应向功能化和模块化方向发展。

同时，《研究报告》也对惠民保未来演进升级方向，以及如何建立精细化、专业化运营能力给出五大建设性意见。

升级路径一：科学合理设计产品形态

当前，惠民保产品尚处于发展初期，体现为一年短期险形态。未来，随着经验的积累和市场考验，产品形态从简单化逐步向精细演进将是大势所趋。

例如，在既往症人群差异化的责任设计方面，《研究报告》指出，其核心问题是精准识别既往症患者，使精算定价的数据水平与实际既往症参保人的医疗情况保持一致。

在免赔额额度设计上，各地也需要根据当地大病医保的具体政策合理设置。例如，打造“大病之上0免赔”的概念，或高于大病医保起付线5000元，这种设计能够天然区分大病医保和惠民保的赔付顺序，也方便理赔操作的同时兼顾保险成本。

升级路径二：建立惠民保目录机制

为了让惠民保更好地发挥基本医保的补充作用，日益扩大的医保外保障带来的敞口风险，让保险公司不得不再次认真思考如何解决国内商业健康保险风控手段不足的问题。构建商保目录无疑是当前最好的选择之一，也是支持整个健康险行业实现转型发展的基石。

在探索商保目录落地运行机制方面，《研究报告》表示目录应该定位于为参保人提供高品质的医疗保障方案，纳入具备创新性、疗效优、临床价值高的高值药品、耗材器械以及先进临床诊疗技术，同时加强处方合理性审核，警惕高价值特药的倒药、套收等药品欺诈风险。

升级路径三：打通医保数据和商保互联互通

当前，惠民保业务数据管理极为分散，数据孤岛、接口不一、相互割据的现象屡见不鲜。在政府侧，亟需政府部门加强对惠民保业务数据的规范化管理：一是规范数据采集、应用，包括数据的采集、调用、存储、接口连接；二是规范连接的准入主体和形式，明确医保数据对接主体，保险公司数据对接主体；三是提升医保数据的开放度，通过应用保险科技促进有序互联共享。

升级路径四：产融合作

惠民保打破过往保险公司单打独斗的发展局面，吸引政府、医药产业方等跨行业参与，其可持续发展需要加强产融合作，发挥各市场主体资源禀赋。例如，TPA公司助力高效推广运营；医药险产业协同创新支付模式；聚合医疗服务增强客户服务体验。

在健康服务方面，《研究报告》认为主要有两大发展方向:一是以惠民保的支付体量将健康服务嵌入公立医疗体系；二是切合城市特点，属地化提供全流程、全周期的健康管理服务。

升级路径五：产品创新、保障拓展

当前，保险公司未能针对性调整惠民保产品经营策略，《研究报告》建议从产品设计、保险教育及惠民保推广渠道利用三大步骤提出经营策略。其中，在产品创新方面：

一是产品设计方面，针对免赔额下的保障空缺开发更高赔付频次的医疗险产品，对惠民保形成向下补充。

二是针对大量的亚健康体、次标准体和慢病群体，开发健康服务深度聚合型医疗保险，将康复护理服务、慢病管理服务、互联网门诊服务、公立医院视频问诊等服务，进行保险产品化设计。

三是从提升被保险人医疗品质，及其对先进医疗资源可及性的角度出发，开发设计先进医疗资源的商业医疗保险，对惠民保形成向上补充。

结 语

未来10年，是我国推进“健康中国”建设的重要时期，也是我国深化医疗保障制度改革、全面建成多层次医疗保障制度体系的关键时期。

作为一款兼具社保和商保属性的“准公共产品”，惠民保成败不仅关乎社商两方声誉，更决定着商保能否接住补充多层次保障体系的重任。

围绕“可持续性”平衡机制，紧密衔接基本医保、优化产品保障结构、丰富健康服务供给，拓宽健康生态合作，从筹资端、支付端和服务端加深模式探索，“惠民保”才能健康可持续发展，惠及万民。

< END >