监管再度发文剑指“假保险”乱象,8月底前财险公司须全面自查自纠短期健康险业务政策解读

7月24日,金融监管总局财险司下发《关于开展短期健康险业务开展自查工作的通知》(以下简称《通知》),将矛头再度对准药转保类产品。 其结果与此前类似业务并无二致,借助药转保,药店客源更加稳定,消费者获得一定购药补贴,第三方平台获得技术服务费并做大业务规模,而保险机构,除了亏损

7月24日,金融监管总局财险司下发《关于开展短期健康险业务开展自查工作的通知》(以下简称《通知》),将矛头再度对准“药转保”类产品。

其结果与此前类似业务并无二致,借助“药转保”,药店客源更加稳定,消费者获得一定购药补贴,第三方平台获得技术服务费并做大业务规模,而保险机构,除了亏损,以及虚假繁荣的保费数据,一无所获……

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监管发文再度规范“药转保”,揭开假保险真面目

按照《通知》的表述,近期,监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中,发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中,表面通过团体补充医疗保险承保,实则使财险公司成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

此外,一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式,营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象,违规行为更加隐蔽。

据此,《通知》表示,针对上述问题,为进一步规范短期健康险经营行为,切实维护投保人和被保险人合法权益,财险司决定开展财险领域短期健康险业务自查工作,并要求各公司在8月31日之前完成内部自查自纠工作并报送自查报告。

从自查范围来看,是各财险公司经营的短期健康险业务,重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。

具体看来,自查内容主要有三项:

(一)是否存在承保确定发生的保险事故,不符合保险基本原理;

(二)是否存在业务全流程被动受制,保险公司无法控制风险;

(三)是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象,刻意规避监管。

《通知》要求各财险公司加强领导,落实责任,由分管健康险业务的负责人牵头、相关业务部门负责制定自查方案、统筹协调、督促落实等工作,切实做到自查不走过场、不漏环节、不留死角。

同时,《通知》还要求各财险公司也要做好发现问题的整改工作,应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务,进一步完善内控制度,并对相关责任人员追责处理。

值得注意的是,《通知》还要求各金融监管局加强指导督促,结合年度现场检查任务安排,加强对辖内财险机构自查工作的检查、指导、跟踪。对于自查工作不到位、隐瞒问题不报的财险公司,后续一经发现,监管部门将依法从严从重处罚。

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“保费冲动”催生假保险频出,根治乱象须从根源着手

从本次《通知》的内容来看,此次打击的对象与此前监管要求保险公司自查的“药转保”业务基本一致:财险公司通过与相关机构合作,使用短期健康险产品承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出。

据业界人士的说法,“药转保”主要是针对一些罹患特定疾病、需要服用某类特药的消费者,通过投保这类医疗保险产品,消费者可以在实际购药中享受一定的优惠。

被监管叫停的那些“团体补充医疗保险”,本质就是保险公司与第三方平台合谋,将消费者的药费转化成为保费,其结果是药店客源更加稳定,消费者获得一定购药补贴,第三方平台获得技术服务费并做大业务规模,而保险机构所获得的,是一定的亏损以及数字漂亮的“保费规模”。

财险公司通过与有关机构合作,使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出,异化保险业务,使保险或然事件成为必然事件,这种“伪创新”却是以赔付率异常、损害保险专业等为代价,破坏产品的可持续性。

有业内人士表示,一些保险公司分支机构因为此类业务,保费规模飙升,这种异乎寻常的增长,此前就已经引起了监管的高度关注。2022年原银保监会财险部就曾发文明确叫停此类业务,去年11月监管也有对保险公司健康险产品进行摸查,这都显示了监管部门对“假保险”业务的高度警惕。

此次监管要求财险公司自查,也成为继2022年、2023年监管就短期健康险中“药转保” 伪创新模式的又一次排查。

值得注意的是,近年来,短期健康险领域一直是问题多发区,无论是“首月0元”“魔方业务”还是“药转保”,其诞生的逻辑都是一致的,即财险公司扩大业务规模、忽视合规重要性的冲动,而要彻底解决这类乱象,也唯有从根源解决问题。

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